四妙散加减方对AGA患者T细胞亚群和血液流变学及炎性因子的影响＊

郭莉阁，季聚良，白 清

（河南省中医院 河南中医药大学第二附属医院 郑州 450002）

急性痛风性关节炎（Acute gouty arthritis，AGA）是常见的风湿病之一，是以高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积为临床表现，主要诱因是食物结构改变，过量饮酒造成日益增多的血尿酸、尿尿酸增高，尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应[1-3]。AGA 发病迅速，疼痛难忍，甚至出现关节致残、肾功能不全，严重影响患者的生命健康。目前，临床治疗AGA 的药物较多，大多数治疗效果不佳，容易复发，对血液流变学、炎性相关因子无明显改善，毒副作用较多，影响患者的预后。中医认为AGA 属于“痹证”范畴，痰湿浊热，湿浊内蕴，热毒内结而发病[4]。因此，治疗AGA 可采用清化湿浊、湿热之邪，尤以泄毒清瘀，不仅可消坚消肿，调整血液酸碱度，阻止湿浊瘀毒，而且最终可使热毒湿瘀得以中止，避免对肾脏的损害，防止痛风石形成[5]。《丹溪心法》卷四记载四妙散由威灵仙、羊角灰、白芥子、苍耳四味药组成，主治痛风，本文在四妙散的基础上。本文探讨了四妙散加减方对AGA 的T 细胞亚群、血液流变学及炎性相关因子的影响，旨在探讨四妙散加减方干预AGA 的作用机制，现将本次研究内容报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究选择的研究对象为2017年3月至2018年2月期间因痛风急性发作住院患者，所有患者均符合纳入标准和排除标准，共108例。按随机数字表，分为两组，即治疗组和对照组，各54 例，其中治疗组年龄范围为38-67 岁，病程范围为3-84 月，发作时间范围为3 h-6 d。对照组年龄范围为40-65 岁，病程范围为2-72 月，发作时间范围为4 h-7 d。两组患者在性别、年龄、病程、发作时间、合并症、发病部位等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有均衡可比性。见表1。

1.2 纳入标准

本研究的纳入标准：①符合AGA 的中西医诊断标准；②有持续的高尿酸血症：血尿酸（男与经后女）大于420 μmol/L，血尿酸（绝经前女）>350 μmol/L；③急性发作至入院在7 d 内；④取得患者及其家属签订知情同意书，并获得伦理委员会批准。

1.3 排除标准

本研究的排除标准：①不符合AGA 诊断标准，其治疗资料不全，或未按规定用药等影响疗效者；②妊娠期或哺乳期妇女；③合并高血压、糖尿病、冠心病其中两项或三项者；④患心、肝、肾功能严重障碍者；⑤关节严重变形，丧失劳动能力者；⑥其他骨关节性疾病者。

1.4 诊断标准

1.4.1 西医诊断标准

西医诊断标准参照中华医学会风湿病学会制定的《原发性痛风诊断和治疗指南》[6]AGA 的诊断标准：痛风反复发作，X射线检查发现痛风石，经偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸盐结晶。

1.4.2 中医诊断标准

中医诊断分型属于湿热蕴结、瘀血阻滞型，主证：关节疼痛反复发作，关节肿胀或关节周围漫肿，时轻时重或痛处游走不定，甚或关节变形，屈伸不利，关节硬结不红，肌肤色紫暗，按之稍硬；次证：神疲乏力，胸脘痞闷，舌脉，舌胖质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦。

1.5 治疗方法

治疗方法：对照组给予口服二氟尼柳片（国药准字H20031174，通化中盛药业有限公司），一次0.5 g，一日2 次。在对照组的基础上，治疗组给予四妙散加减方：威灵仙15 g、羊角灰9 g、白芥子3 g、苍术4 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，黄柏10 g，桑寄生10 g，金钱草30 g，地龙10 g。水煎服，一天一剂，早晚各一次。

1.6 观察指标

1.6.1 临床症状评分

在治疗前后，采用视觉模拟疼痛评分（Visual analogue score，VAS）对患者的关节疼痛进行评分，0～10分，0分代表无痛，10分最痛；采用《中药新药临床研究指导原则》[7]对患者的关节急性红肿、关节功能障碍、口渴、发热、心烦不安、尿黄症状进行评分，每个项目均为0-3分，分值越高代表症状越严重。

1.6.2 血尿酸

在治疗前及治疗后，取患者空腹外周静脉血，采用电化学发光测定血清中尿酸水平。

1.6.3 疗效

根据《中药新药临床研究指导原则》[8]进行临床疗效评价：①临床控制，是指临床症状体征完全消失，关节功能恢复正常，痛风结节变小，血尿酸正常；②显效，是指临床主要症状体征消失，关节功能基本恢复，痛风结节有所减退，血尿酸基本正常；③有效，是指临床主要症状体征基本减轻，关节功能改善，痛风结节无变化，血尿酸明显下降，但未恢复正常；④无效，是指临床症状体征、关节功能、痛风结节、血尿酸未改善，甚至加重。

表1 两组患者的临床基本资料对比（n=54）

1.6.4 免疫功能

在治疗前及治疗后，取患者空腹外周静脉血，采用美国贝克曼库尔特CytoFLEX 流式细胞仪测定CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8。

1.6.5 炎症标记物

在治疗前及治疗后，采用酶联免疫吸附法（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）测定血清中的白介素1β（Interleukin-1β，IL-1β）、IL-6、IL-8、IL-17、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平；采用免疫比浊法测定高敏C-反应蛋白（High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平。

1.6.6 血流动力学指标

在治疗前及治疗后，采用LB-2A PLUS 自动血流变分析仪（天津市唐宇医疗器械科技发展有限公司）测定患者的血流动力学：全血粘度（ηb）、血浆粘度（ηp）、血沉（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）、红细胞电泳（Erythrocyte electrophoresis，EEP）、纤维蛋白原（Fibrinogen，Fib）。

1.7 统计学方法

采用SPSS 19.0进行相关统计分析，计量指标特征以（）形式表示，组内及组间数据差异比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney U 秩和检验，以P<0.05 表示数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

经秩和检验，治疗组的临床疗效明显优于对照组的，差异有统计学意义（Z=3.693，P<0.001）。见表2。

2.2 血尿酸及临床症状评分

治疗前，两组患者的血尿酸、临床症状评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的血尿酸、关节疼痛、关节急性红肿、关节功能障碍、口渴、发热、心烦不安、尿黄等临床症状评分均下降，差异显著（P<0.05）。治疗后，治疗组的血尿酸、关节疼痛、关节急性红肿、关节功能障碍、口渴、发热、心烦不安、尿黄等临床症状评分均明显低于对照组的，差异显著（P<0.05），见表3。

表2 两组数据临床疗效比较（n=54）

表3 两组患者治疗前后的血尿酸及临床症状评分对比（，分，n=54）

表3 两组患者治疗前后的血尿酸及临床症状评分对比（，分，n=54）

组别治疗时间血尿酸/μmol·L-1关节疼痛关节急性红肿关节功能障碍口渴发热心烦不安尿黄

2.3 炎症因子

治疗前，两组患者的TNF-α、hs-CRP、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-17 水平差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者TNF-α、hs-CRP、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-17 水平均出现明显下降（P<0.05），且治疗组治疗后的TNF-α、hs-CRP、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-17 水平均明显低于对照组的（P<0.05），见表4。

2.4 T细胞亚群

在治疗前，两组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8水平差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者CD4+、CD4/CD8水平均出现明显下降（P<0.05），CD3+、CD8+水平出现升高（P<0.05）。治疗组治疗后的CD4+、CD4/CD8水平均明显低于对照组的（P<0.05），治疗组治疗后的CD3+、CD8+水平均明显高于对照组的（P<0.05），见表5。

2.5 血液流变学指标

在治疗前，两组患者的ESR、EEP、ηb、ηp、Fib水平差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者ESR、EEP、ηb、ηp、Fib 水平均出现明显下降（P<0.05）；治疗组治疗后的ESR、EEP、ηb、ηp、Fib 水平均明显低于对照组的（P<0.05），见表6。

3 讨论

近年来，随着经济水平的提高，人们饮食结构的变化，AGA 的发病率越来越高，已经直接影响人们的生命健康。AGA患者的疼痛是较多因素造成的血尿酸水平过于饱和而致的炎症反应，这与血液流变学相关，同时炎症反应中TNF-α、hs-CRP、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-17 等指标的高低与炎症反应程度相关。有研究报道[9]，AGA 与自身免疫系统紊乱存在着一定的关系。因此，本研究从免疫功能、血液流变学及炎性相关因子三个方面进行观察，探讨四妙散加减方对AGA的免疫功能、血液流变学及炎性相关因子的影响，旨在探讨四妙散加减方干预AGA的作用机制。

表4 两组患者治疗前后的炎症标记物变化对比（，分，n=54）

表4 两组患者治疗前后的炎症标记物变化对比（，分，n=54）

组别对照组治疗组治疗前组间对比治疗后组间对比治疗时间治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值t值P值t值P值TNF-α/ng·L-1 242.96±39.63 187.68±28.58 8.314<0.001 248.68±42.68 108.33±30.93 19.567<0.001 0.722 0.472 13.846<0.001 hs-CRP/mg·L-1 30.02±7.34 16.98±5.28 10.598<0.001 29.47±6.94 11.38±4.72 15.839<0.001 0.400 0.690 5.811<0.001 IL-1β/ng·L-1 55.68±10.79 43.54±8.69 6.439<0.001 54.85±9.57 32.79±7.58 13.279<0.001 0.423 0.673 6.851<0.001 IL-6/ng·L-1 48.56±9.57 36.67±8.63 6.780<0.001 50.32±12.52 28.68±7.26 10.988<0.001 0.821 0.414 8.057<0.001 IL-8/ng·L-1 50.36±7.36 41.68±5.69 6.856<0.001 49.58±7.04 33.86±4.95 13.423<0.001 0.563 0.575 7.620<0.001 IL-17/ng·L-1 46.89±8.87 37.67±6.90 6.029<0.001 47.68±9.76 28.68±6.23 12.058<0.001 0.440 0.661 7.106<0.001

表5 两组患者治疗前后的T细胞亚群指标水平变化对比（，分，n=54）

表5 两组患者治疗前后的T细胞亚群指标水平变化对比（，分，n=54）

组别对照组治疗组治疗前组间对比治疗后组间对比治疗时间治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值t值P值t值P值CD3+（%）57.33±5.27 62.07±4.20 4.873<0.001 56.30±4.24 67.84±5.16 11.971<0.001 1.055 0.294 6.008<0.001 CD4+（%）40.28±2.91 37.75±2.33 4.702<0.001 40.16±2.85 34.81±2.17 10.348<0.001 0.204 0.839 6.393<0.001 CD8+（%）23.23±2.35 25.84±2.11 5.738<0.001 23.21±2.42 28.53±2.13 11.433<0.001 0.041 0.967 6.216<0.001 CD4/CD8 1.71±0.14 1.44±0.12 10.145<0.001 1.69±0.17 1.32±0.15 11.307<0.001 0.629 0.531 4.328<0.001

表6 两组患者治疗前后的血液流变学指标对比（，分，n=54）

表6 两组患者治疗前后的血液流变学指标对比（，分，n=54）

组别对照组治疗组治疗前组间对比治疗后组间对比治疗时间治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值t值P值t值P值ESR/mm·h-1 24.56±4.58 21.65±3.07 3.878<0.001 24.82±6.38 18.50±2.68 6.711<0.001 0.243 0.808 5.680<0.001 EEP/S 351.02±38.64 332.34±20.64 3.133 0.002 347.34±44.23 299.34±19.27 7.311<0.001 0.460 0.646 8.588<0.001 ηb/mp.s 5.87±0.52 5.08±0.19 10.486<0.001 5.79±0.56 4.54±0.23 15.173<0.001 0.769 0.443 13.301<0.001 ηp/mp.s 1.98±0.38 1.83±0.31 2.248 0.027 2.02±0.38 1.67±0.26 5.586<0.001 0.547 0.586 2.906 0.004 Fib/g·L-1 10.62±0.67 8.54±0.28 21.049<0.001 10.51±0.70 7.84±0.34 25.212<0.001 0.834 0.406 11.679<0.001

中医认为，AGA 属于“痹症”，湿热淤阻或浊毒淤阻型疾病，阴虚致浊液不降，内生水热排泄不畅，导致筋络郁结，内热炙盛而难以外泄[10]。内热及湿气下袭关节，从而导致关节肿胀疼痛不适。AGA 筋络不通，瘀毒内阻而下积，风、寒、湿、热杂聚。方中四妙散加减方中威灵仙能祛风湿、通经络、消骨梗、止痛；苍术燥湿健脾、祛风散寒；羊角灰软化骨质；白芥子通络止痛；薏苡仁利水渗透湿、除痹、解毒散结；牛膝逐瘀通经、强筋骨，引药下行直达病灶；黄柏清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮；桑寄生益肝肾、强筋骨、祛风湿;金钱草清热利尿、祛风止痛、消炎解毒；地龙清热、通络；全方共凑清热利湿、通痹止痛之功效。现代药理实验表明[11-13]，威灵仙解痉、抗炎镇痛；薏苡仁解热镇痛，促尿酸排泄；牛膝总皂苷能抑制炎症反应，且具有镇痛和活血作用；黄柏具有较强的抗痛风作用；地龙具有解热、抗炎、镇痛、免疫调节、促进创面愈合作用。本研究结果显示，治疗组的治疗优于对照组，提示四妙散加减方联合西药治疗的效果明显提高，且治疗后患者的关节疼痛、关节急性红肿、关节功能障碍、口渴、发热、心烦不安、尿黄等临床症状得到明显改善，尤其能缓解患者关节疼痛症状，避免关节功能障碍、关节畸形等的发生。四妙散加减方中含有牛膝有经之性，以助药力直达病所，同时威灵仙、地龙等通经络，能奏“清热利湿、通痹止痛”，进一步改善患者的关节症状。

AGA 的发病机制尚不明确，但炎症反应是关节损害的重要环节，关节周围和痛风石內的细胞产生的炎症因子、趋化因子、酶等催化周围的内环境，使得骨和关节更容易受到侵蚀。TNF-α 是炎症网链中的一级细胞因子，是重要的促炎症介质，可由尿酸盐结晶刺激而增加，并诱导其他炎症炎子表达增强，并可上调黏附分子的表达，其相互作用、相互影响均加重组织的损伤和炎症的产生[14]。hs-CRP 是炎症反应、炎症强度和治疗预后的重要判断指标，一旦机体内出现任何炎症或损伤时，hs-CRP 水平迅速提高[15]。有文献报道，尿酸盐晶体刺激血液及关节液中单核细胞和吞噬细胞，引起IL-1 大量释放，促进IL-1β 的成熟及分泌，IL-1β 信号是感应尿酸盐晶体引起的重要炎症介质，是痛风炎症发生的驱动因素，IL-1β 同时参与了急性与慢性痛风性关节炎，且与炎症程度相关[16]。IL-6 主要由单核巨噬细胞及T淋巴细胞分泌，参与了关节病理性变化的全过程，且含量与病情严重程度呈正相关；同时IL-6 能够刺激参与免疫反应的细胞增殖、分化并提高其功能。尿酸盐结晶可诱导IL-8 高表达，IL-8 为单核巨噬细胞产生的致炎因子，可趋化炎细胞的迁移和聚集炎症局部，引起局部炎症反应，并直接破坏炎症细胞浸润组织，促进骨质吸收和骨质破坏[17]。IL-17 是是由Th17 细胞、T 细胞和淋巴组织诱导分泌的炎症介质，在AGA 起着重要作用，对多种变态反应性疾病中Thl/Th2 细胞因子的失衡具有促进作用，AGA 发病机制复杂，关节周围和痛风石内的细胞产生的炎症因子等催化周围的内环境，使骨和关节更容易受到侵蚀[18]。本研究显示，治疗后治疗组患者血清TNF-α、hs-CRP、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-17 水平均低于对照组，提示了四妙散加减方内服能减轻致炎因子的表达，抑制炎症反应，减轻了炎症损伤，从而促进了疾病康复。

从T 细胞亚群方面分析，免疫系统在AGA 致病机制中具有非常重要的作用，痛风关节损伤与自身免疫系统紊乱有关[19]。本研究结果显示，两组患者治疗后的CD3+、CD8+较治疗前明显升高，CD4+、CD4/CD8 较治疗前明显降低，治疗组的改善程度优于对照组，这说明治疗组能对AGA 患者的免疫系统产生积极的作用，提高免疫抵抗力。

血尿酸在机体内长期处于的饱和状态下，尿酸盐与血浆白蛋白结合减少，尿酸盐结晶析出，饱和的尿酸盐释放到关节液中[20]。痛风患者由于痛风石可造成无菌性炎症使纤维蛋白原增加，除致血浆黏度增加外，纤维蛋白原的增加还可使红细胞和血小板的聚集性增强；同时血浆黏度增加，细胞膜直径变小球形化，膜弹性降低，硬度增加，导致红细胞变形指数降低[21]。本研究结果显示，治疗组能降低血尿酸，治疗组治疗后的ESR、EEP、ηb、ηp、Fib水平均明显低于对照组的，血液流变学指标得到改善。“湿”“瘀”“热”是痛风急性期的重要病理因素，当三者合而为患时，加剧病理损害，可进一步加重脏腑功能失调。中医辨证分型与血液流变学之间存在着一定的相关性，湿热痹阻、瘀热内郁是痛风急性期的基本证候和原发病机。四妙散加减方以清热、利湿、通络干预AGA，降低血浆黏度，促进关节局部血液循环，改善血液流变学情况。

四妙散加减方治疗AGA 患者的临床疗效显著，能降低血尿酸，改善临床症状，抑制TNF-α、hs-CRP、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-17 等炎症因子的释放，可能与改善血液流变学和减少炎性反应介质有关，通过抑制这些炎症反应，发挥抗炎作用。从上述研究结果可知，四妙散加减方在AGA患者治疗中的机制是多因素的，能降低血尿酸，改善临床症状，预计与改善免疫功能、血液流变学指标和抑制炎症反应有关。