家庭医生签约服务社区护理干预在老年2型糖尿病合并症管理中的价值

天津市东丽区东丽湖街社区卫生服务中心（300300）张春梅

近年来，由于多种因素的交互作用，导致2型糖尿病具有较高的发病率。严重影响患者健康及正常生活。针对该类患者而言，普遍具有较高的合并症发生率，实施治疗及护理具有较大的难度。绝大多数患者并不需要接受住院治疗干预，而接受居家服药。但由于缺失了医院的监管和指导，患者的自我行为管理能力及用药依从性普遍较低。我院积极开展相关研究，探索分析针对2型糖尿病合并症老年患者予以家庭医生签约服务社区护理干预的临床效果，取得了有价值的经验，具体报道如下 。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入对象为2019年7月～12月期间本社区卫生服务中心建档立卡2型糖尿病合并症老年患者，共计60例。所有研究对象均具有2型糖尿病合并症相关临床症状并经检查确诊，均与社区签订家庭医生服务协议，接受社区护理干预。已对并发其他重要脏器疾病患者予以排除。含男33例、女27例；年龄62～77岁，平均(67.2±3.5)岁；病程4～17年，平均(7.5±2.2)年；BMI指数23.7～26.8kg/m2，平均(24.2±0.8)kg/m2。本研究已获得患者及其监护人知情同意。

附表1 患者签约前后自我行为管理评分情况比较(分)

附表2 患者签约前后药物治疗依从率情况比较[n(%)]

1.2 方法 在正式签订家庭医生服务协议前，患者均接受常规社区护理干预。在完成协议签订后，积极实施签约家庭医生服务社区护理干预，重点内容包含以下方面：①健康教育。社区护士针对患者及其家属积极实施健康教育，主要内容重点包含治疗药物的剂量、方法、疗效、副作用情况以及相关注意事项等，同时还包括糖尿病防治知识，引导患者及其家属学会正确的血糖监测、饮食搭配、运动锻炼等相关方法和技巧。②家庭随访。在出院时间满1个月后，社区护士主动与患者预约上门随访时间，征得患者同意，准备好相关健康教育材料、血糖监测设备以及家庭访视登记表等，执行上门随访服务。开展该项工作的目的，是了解和把握患者的病情变化情况，协助患者完成就诊以及开展相关健康指导。在随访过程中，要主动向患者及其家属宣传解释血糖升高以及降低可能造成的相关危害，引导其了解和掌握正确的血糖控制方法，教育其正确应用血糖测量设备。让患者记录血糖水平的正常值，便于经常对比。引导患者坚持遵医嘱用药治疗，对血糖变化情况进行定时监测并准确记录。③电话随访。在实施该项干预的第1个月，由社区护士每周定时对患者实施1次电话随访，之后的两个月每月开展2次。在实施电话随访过程中，重点询问和了解患者的饮食情况、运动锻炼情况，还有胰岛素注射情况、目标达成情况以及在实施日常自我管理过程中存在的相关问题。对患者的操作误区进行纠正指导，针对患者的疑问予以准确答复。注意引导患者有效坚持自我管理，促进康复。④定期评估。对患者的身体恢复以及生活方式改变情况进行定期评估分析，积极予以正确的日常生活指引指导。针对各阶段护理工作情况及时实施总结分析，梳理工作重点以及难点等相关内容，并对重点群体积极实施强化管理，进一步提升护理效果[1]。

1.3 观察指标 所有患者接受上述方案随访3个月。①自我管理能力评分情况。分别于签约前后以糖尿病自我管理行为量表实施评价，分数越高对应其自我行为管理越好。②药物治疗依从性情况。

1.4 统计学处理 本研究结果数据均采用SPSS21.0版本软件进行统计处理。

2 结果

2.1 患者签约前后自我行为管理评分情况比较 所有患者签约3个月后，其遵医嘱用药、监测血糖、控制饮食、规律锻炼等分项目自我行为管理评分及总分均显著超过签约前，差异有统计学意义(P＜0.05)。见附表1。

2.2 患者签约前后药物治疗依从率情况比较 签约3个月后，其药物治疗依从性高达96.67%，显著超过签约前的83.33%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见附表2。

3 讨论

家庭医生服务团队，主要成员包括社区医生和社区护士。家庭医生签约服务社区护理干预，要求对社区患者积极实施的针对性、个性化、连续性医疗卫生服务[2]。实践表明，家庭医生签约服务可以为患者提供相对优质的服务，效果十分理想，但现阶段条件下，受制于社区医护人员队伍不足，效能相对较低，导致该项工作无法实现理想化水平。针对患者而言，如果没有得到及时有效的社区护理干预服务，其依从性及自我行为管理将受到极大的影响。

本研究中，将社区医生、社区护士、患者及其家属等实现无缝对接，积极推进针对2型糖尿病合并症患者的开展相关延续性服务，效果十分明显。本研究结果显示，患者在接受签约及随访3个月后，其遵医嘱用药、监测血糖、控制饮食、规律锻炼等分项目自我行为管理评分及总分均显著性超过签约前；且签约3个月后，其药物治疗依从性高达96.67%，显著超过签约前的83.33%。这表明，积极实施家庭医生签约服务社区护理干预，可以有效提升2型糖尿病合并症老年患者的自我管理能力，有助于极大地改善其相关不良行为，并有助于提高其药物治疗依从性。分析原因，主要是家庭医生签约社区护理干预，属于改变老年2型糖尿病患者健康行为的重要途径，通过对患者及其家属开展健康教育，使其充分理解和认识到疾病危害、自我管理以及遵医嘱用药的重要性和必要性，并通过家庭随访以及电话随访进一步强化教育指导，巩固患者及其家属的认知，实现良好的健康教育效果[3]。因此，该方法具有极大的推广应用价值。