基层公共卫生治理面临的形势和挑战

摘 要：从2003年“非典”之后，我国基层公共卫生治理能力不断提升，但依然面临法治基础薄弱、突发传染病应对预案体系不健全、基层医疗体系建设不足、地区间医疗服务供需失衡等挑战。新时期要不断拓展建设路径，完善公共卫生应急管理体制，构建基层公共卫生治理的法治基础，培养基层公共卫生综合人才，夯实基层医疗机构的资源储备，不断调整和提高基层公共卫生治理能力。

关键词：基层公共卫生 治理能力 突发事件

基层公共卫生机构因其贴近群众且具有较强的地缘性、亲缘性和熟悉性，在国家公共治理中占据举足轻重的位置。因此，在全面推行医疗体制改革的过程中，需要不断推进基层公共卫生治理体系和治理能力的现代化，以适应和应对公共卫生的日常管理和重大突发公共卫生事件。

一、我国突发公共卫生管理取得的成果

我国的突发公共卫生管理状况从2003年的“非典”后进入发展的快车道，不仅建立了“一案三制”的应急管理体系，而且在2008年成立应急管理部，对应急管理从单一的灾种分类到全灾种管理的阶段。经过近20年的时间，我国突发公共卫生治理取得了一定的成效。一是政府对突发公共卫生事件的响应时间大大缩短，能够在第一时间发布应急预案，并能迅速采取应对措施。二是各级地方政府联系紧密，信息共享、资源储备和医护人员对口支援。三是高度重视应急管理，有较为完善的领导体系。在应对突发公共卫生事件中能有条不紊地进行。四是第一时间向公众公布公共卫生事件的基本信息，使民众及时了解事件的真相，与此同时，信息流动形成一个良性的循环沟通系统，政府机构也可以获得民众反馈的信息，这对于政府决策具有一定的积极意义。五是应急管理从“事后”转移到“事前”，更为重视事前的预警机制建设。从法律法规的制定、物资的储备、人员培训到应急管理指挥协调的分配等方面进行完善。

二、2020年后基层公共卫生治理面临的新挑战

（一）基层公共卫生法治基础薄弱

完善的法律体系是满足国家治理体系和治理能力现代化需要的坚实基石。基层公共卫生治理的有效性依赖于法律制度的健全。目前我国关于公共卫生方面的法律有《突发事件应对法》《国境卫生检疫法》《基本医疗卫生与健康促进法》，以及配套法规《传染病防治法实施办法》《突发公共卫生事件应急条例》等。此次突如其来的新冠肺炎也暴露出我国关于公共卫生方面法治建设的缺失，如《公共卫生法》《野生动物保护法》《生物安全法》等。另外，有的法律设计的不够全面，如缺乏对医护人员安全的相关法律法规的出台，针对此次新冠肺炎国家卫生健康委员会、最高人民法院、最高人民检察院和公安部于2020年2月7日联合印发了《关于做好新型冠状病毒肺炎疫情防控期间保障医务人员安全维护良好医疗秩序的通知》，保障疫情防控期间医务人员的健康和安全。

（二）突发传染病应对预案体系不健全

2003年“非典”之后，卫生应急预案体系逐步建立，但基层医疗机构应急预案的操作性不强、因地制宜性不够、重“应急”轻“预防”等问题仍然存在。完整的应急预案体系能使基层医疗机构和医护人员结合预案有效地应对，对防控疾病的传播和医务人员的感染有重要的意义和作用。基层医疗机构应对突发传染病的能力不足，一旦发生重大突发公共卫生事件，应急预案的缺失会致使基层医疗机构防控秩序、人员配备、感染预防都不能有序进行，从而延误疾病的预防和控制。要加强疾病信息收集和利用能力;重视对信息的监测、共享;重大公共卫生事件的快速响应、研判、处置的能力。

（三）基层医疗体系建设不足

党的十九届四中全会通过决定，我国将健全幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶等方面国家基本公共服务制度体系，尽力而为，量力而行，注重加强普惠性、基础性、兜底性民生建设，保障群众基本生活。但目前的基层公共卫生医疗体系还不能满足人们对公共卫生的需求。第一，基层公共卫生医务人员的培养和使用问题，这对于强化重大疫情的救治、甚至对于公共卫生医疗体系建设都是至关重要的。基层医疗专业人员短缺，人才流失，这与基层医疗的较大需求是相互矛盾的。第二，基层医疗机构的诊疗条件、院前急救设施、传染疾病的研究和临床治疗、分级诊疗制度建设、基础设施和物资配备等。第三，“重应急、轻预防”仍不同程度地存在。预防是健全公共卫生应急管理体制的关键，并且将预防前移，这对防控突发公共卫生事件将具有重大意义。第四，人们对基层医疗的信任度不够，有意愿寻求“大医院”。

（四）地区间医疗服务供需失衡

随着社会的发展，我国的医疗卫生事业已经基本解决了人们的就医难问题，但医疗服务资源、人才与医疗需求还存在较大的缺口，尤其是基层医疗设施和物资储备总体仍然欠缺，主要表现为地区间、城鄉间存在差距。基层公共卫生机构服务广大群众，但从国家统计局的数据看，却呈现供给小于需求。2019年我国医疗机构1014000个，基层医疗卫生机构960000个，基层医疗卫生机构占全国的94.7%。2018年我国各类医疗卫生机构诊疗人次数83.08亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次数44.06亿人次。各类医疗卫生机构入院人数25454.33万人，基层医疗卫生机构入院人数4376.18万人。卫生机构床位数840.41万张，基层医疗卫生机构床位数158.36万张。每万人拥有城市执业医师数40人，每万人拥有农村执业医师数18人;另外，欠发达地区或者贫困地区医疗医院急缺，有的地区甚至连卫生所都没有。

除此之外，基层严重缺乏公共卫生专业人才，当突发公共卫生事件发生时，基层机关干部、村委会成员就成为防控的主体，易造成防控的非专业性。以此同时，构筑强大的医护人员“心理防控墙”也很重要，医护人员在疫情防控中面临较大的心理压力，心理负荷大、身心疲惫，易导致心理问题的形成，需要及时的心理关注和疏导。

三、基本思路：新时期基层公共卫生治理的实施路径

（一）完善公共卫生应急管理体制

完善公共卫生应急管理体制是保障人民生命健康的保障和基石。公共卫生应急管理体制已经不单纯是公共医疗问题，还涉及社会发展和国家治理。我国公共卫生应急管理体制还存在不足和短板，需要在实践发展中不断地完善，如法治不够完备;相关应急预案操作性和针对性不够;基层医疗机构人员流失、专业性不强、科研能力薄弱等。

完善的基层公共卫生治理体系要形成以市县、乡镇街道卫生服务中心和卫生院、村卫生室为载体、重点医院与基层医院的医联体建设为中心、基层公共卫生委员会为辅助机构。做好疾病的预防和控制工作，在预防上，增加突发公共卫生防疫专项经费的投入，大力增強专业人员的培训、配备，做好相关预防知识的普及和宣传工作;在疾病的控制方面，完善传染病信息报送制度，确保信息获得的及时和准确，促进信息数据的共享机制，这对于重大突发公共卫生事件的监测预警、研判和评估具有重大作用。其次，强大的物资储备是公共卫生事件控制中的关键要素。另外，加强疾病的预防和健康理念的传播，将公共卫生安全知识领会并形成日常习惯。

（二）构建基层公共卫生治理的法治基础

公共卫生应急管理体制依法规范、有序地推进是国家治理能力现代化的法律依据。公共卫生法律法规要严格按照有法可依、有法必依、执法必严、违法必究来进行。首先，完善卫生健康、生物安全、物资储备方面的法律体系建设。其次，强化法律的适用性，提升公共卫生预防和防控的法治化水平。在执法过程中，严格按照法律要求，并严厉打击突发公共卫生事件中的各类违法犯罪事件。与此同时，做好传染病方面相关法律法规的普及，让公民知法、懂法、守法、护法。在人才的培养、吸引人才方面，制定相应的法律法规和规章制度，以达到既能提升在岗医护人员的工作积极性，又能提高其专业水平。

（三）培养基层公共卫生综合人才

虽然经过多年来的医疗体制改革，但我国的基层医疗机构仍面临人员结构不合理、职称低、专业素质不高、发展空间有限、无法有效满足基层群众需求等问题。针对基层医务人员匮乏的现状，有专家提出在基层推行社区首诊、双向转诊和家庭医生制度，认为可以促进基层医疗卫生机构在重大突发公共卫生事件中防控能力的提升。加强基层公共卫生人才的培训和学习，完善其知识体系和应对突发事件的能力，可以吸引居民下沉到基层医疗机构，提高居民对基层医疗卫生机构的信任度。为实现十九大提出的建立优质高效的医疗卫生服务的医改任务，要吸引毕业生、年轻医生投身基层医疗队伍;如何对所在区域居民的有效监测和管理是关键;加强高校对公共卫生流行病的教学和科研人才的硕士、博士人才的培养，使他们既能掌握文、理、医、工、经、公共管理等多学科综合知识，又懂得系统防疫、应急响应。

（四）夯实基层医疗机构的资源储备

国家治理能力现代化和应急管理水平的提升资源储备是基础。基层医院直接面向人民群众，接触面广、人数较多，健全储备体系也是公共卫生治理体系现代化中重要的一环。加大基层公共卫生机构的资金投入，对于物资储备的种类、数量和结构要科学分配，建立统一的应急供应体系;对短期内大量需求的物资，要有序组织原材料供应、安排定点生产;完善跨部门、跨地区物资供应工作机制和信息共享系统。目前，可以借助网格化强化物资的供应信息的公开、物资的配送和分配工作，主要负责疾病预防和控制、防控检查点值班、药品的购买、居家生活、24小时疫情汇报等。

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（段宇宏，内蒙古国际蒙医院）