针刺结合下肢离心收缩训练治疗帕金森病躯体运动障碍的临床观察

赵增趁 沈菲 焦冠一 李金霞 钮学琴 傅瑞阳

[摘要] 目的 觀察针刺结合下肢离心收缩训练对帕金森病患者躯体运动功能障的临床疗效。 方法 将2016年2月～2019年12月在我院康复中心的124例帕金森病躯体运动功能障碍患者随机分成单纯针刺组（62例）、针刺加离心训练组（62例）;两组针刺治疗方案相同，针刺加离心训练组在针刺基础上加下肢离心收缩训练;所有治疗均每周3次，3个月为1个疗程，共观察1个疗程;由同一医生在治疗前及治疗结束后采用帕金森病综合评分量表（UPDRS-Ⅲ）对总体运动功能进行评定、采用Berg量表对患者平衡功能评定、步态评估量表（Tinetti Gait Analysis，TGA）对步态进行评估，以进行疗效评价。 结果 两组UPDRS-Ⅲ评分、Berg评分、TGA评分与治疗前比较，均有所改变（均P<0.05）：其中，针刺加离心训练组三项评分治疗前后差值均极明显优于单纯针刺组（P<0.01）。结论 针刺、离心收缩训练均能改善帕金森病患者躯体运动功能障碍，其中，针刺结合离心收缩训练更能明显改善帕金森病患者步态、平衡等运动障碍，提高日常生活活动能力。

[关键词] 帕金森病;躯体运动功能障碍;离心收缩;针刺

[中图分类号] R246.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）27-0106-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of acupuncture combined with centrifugal contraction training of lower limbs on somatic dyskinesia in patients with Parkinson's disease. Methods From February 2016 to December 2019， 124 patients with Parkinson's disease with somatic dyskinesia were randomly divided into the acupuncture group（n=62） and the acupuncture combined with centrifugal training group（n=62）. The acupuncture treatment scheme of the two groups was the same， and the acupuncture combined with centrifugal training group was added by centrifugal contraction training of lower limbs on the basis of acupuncture. All the treatments were performed 3 times a week， with 3 months as a course of treatment， and 1 course of treatment was observed. Before and after the treatment， the same doctor used the Parkinson's disease comprehensive rating scale（UPDRS-Ⅲ） to evaluate the overall motor function， Berg scale to evaluate the balance function of patients， and Tinetti gait analysis（TGA） to evaluate the curative effect. Results UPDRS-Ⅲ scores， Berg scale scores and TGA scores in both groups were different from those compared with the baseline level before treatment（all P<0.05）， among which the differences of the three scores in the acupuncture combined with centrifugal training group before and after treatment were significantly superior than those in the acupuncture group（P<0.01）. Conclusion Acupuncture and centrifugal contraction training improve the somatic dyskinesia of patients with Parkinson's disease， among which acupuncture combined with centrifugal contraction training obviously improve the gait， balance and other dyskinesia of patients with Parkinson's disease， and improve their activities of daily living.

[Key words] Parkinson's disease; Somatic dyskinesia; Centrifugal contraction; Acupuncture

帕金森病（PD），又称震颤麻痹，最早出现在上世纪80年代《震颤麻痹分析》[1]一文中，因其可导致神经系统功能障碍的不可逆转性及渐进性，对患者生命及生活质量影响重大，被称为中老年患病的“第三杀手”[2]。本病因其神经病理学改变出现震颤、关节僵直、肌肉僵硬、动作弛缓、步态异常等运动功能障碍，极易导致患者出现步态不稳、平衡失调、易摔倒致骨折等一系列并发症，严重影响患者生活质量。现尚无能逆转PD病情的治疗方法，本病的治疗方法主要为药物控制，必要时可手术配合康复治疗，研究证明康复训练可提高PD患者的躯体运动功能障碍。本文旨在探讨针刺结合下肢离心训练对帕金森病患者平衡能力、下肢运动功能、步态的影响，为帕金森病患者躯体运动功能改善提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年2月～2019年12月在我院康复中心做康复治疗门诊及住院的帕金森病患者124例。随机分为两组，单纯针刺组62例、针刺加离心训练组62例。两组在性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

诊断标准：符合2016版《中国帕金森病的诊断标准》[3]中所述帕金森病诊断标准。纳入标准：符合以上诊断标准，疾病处于稳定期，Hoehn-Yahr[4]分级量表中处于Ⅰ～Ⅳ期，训练前1周及训练中患者抗PD药服药方案无调整。排除标准：①继发性PD综合征者;②存在其他疾病致运动障碍者;③恶性肿瘤者;④存在意识障碍、认知及精神障碍者;⑤不配合本研究分组及治疗者。剔除及脱落标准：①未按本试验方案规定的方法实施者;②自行退出者;③未完成整个疗程而影响疗效判断者。

1.2 方法

单纯针刺组在口服药物治疗基础上加针刺治疗;针刺加离心训练组在口服药物、针刺基础上加下肢离心收缩训练;两组针刺方案相同。

1.2.1 针刺治疗  ①取穴：主穴以百会、四神聪、本神、双侧风池;患侧阳陵泉、三阴交、太冲等穴为主;根据患者辨证，随症加减（肝肾阴虚证加太溪、复溜、肝俞、肾俞;气血不足证加足三里、气海、脾俞、心俞;瘀血风动证加双侧血海、膈俞、曲池;风痰上扰证加双侧丰隆、中脘）。②具体操作：患者取卧位，碘伏棉签消毒后，选用东邦牌0.25×40 mm无菌针灸针，刺入穴位得气后施以平补平泻手法，留针30 min。每周3次，3个月为1个疗程。

1.2.2 下肢离心收缩训练  ①股四头肌离心训练：患者取端坐位，伸直患腿，患膝关节微屈，将股四头肌训练器足垫置于脚踝上方，嘱患者将小腿有控制的缓慢放下至患侧小腿自然下垂。5次一组，每次3组，每周3次，3个月为1个疗程。

②髋关节离心训练：患者取仰卧位，双膝关节并拢，双侧足底垂直于床面，将弹力带置于膝关节上方，外展双髋关节至最大范围后，嘱患者有控制的缓慢并拢双膝关节。5次为1组，每次3组，每周3次，3个月为1个疗程。

③膝关节离心训练：患者俯卧治疗床上，弹力带固定在踝关节上方，另一端固定在床脚，屈膝至最大范围后，嘱患者有控制的缓慢伸直膝关节，指导放置床面上。5次为1组，每次3～5组，每周3次，3个月为1个疗程。

④踝关节离心训练：患者站于地面，双脚与肩同宽，患者将脚跟踮起后，嘱患者有控制的缓慢放下，直至脚跟完全着地。10次为1组，每次3～5组，每周3次，3个月为1个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

于治疗前及治疗3个月后，观察以下指标：①采用UPDRS-Ⅲ量表[5]对总体运动功能进行评定，分言语、面部表情、静止性震颤等14项，每一项分0、1、2、3、4分5个等级，算14项总分，得分越低，功能越好;②采用Berg量表[6]对患者平衡功能评定，共14项，每项分0、1、2、3、4分5个等级，算14项总分，得分越高，功能越好;③采用TGA量表[7]对步态进行评估，包括起步、抬脚高度、步长等8项，总分12分，得分越高，功能越好。所有量表评定均由同一名医生进行评定。

1.4 统计学方法

本次所有数据采用SPSS18.0统计学软件处理分析，计量资料采用t检驗，以均数±标准差（x±s）表示;计数资料组间对比采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后UPDRS-Ⅲ量表评分比较

治疗前两组患者UPDRS-Ⅲ量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;经1个疗程治疗后发现两组患者UPDRS-Ⅲ评分均较治疗前有所改善（均P<0.05），并且针刺加离心训练组改善幅度较显著，与单纯针刺组相比，差异有显著统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.2 两组患者治疗前后Berg量表评分比较

治疗前两组患者Berg量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;经1个疗程治疗后两组患者Berg量表评分均较治疗前有所改善（均P<0.05），且针刺加离心训练组改善幅度较显著，与单纯针刺组相比，差异有显著统计学意义（P<0.01）。见表3。

2.3 两组患者治疗前后TGA量表评分比较

治疗前两组患者TGA量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;经1个疗程治疗后两组患者TGA评分均较治疗前有所改善（均P<0.05），且针刺加离心训练组改善幅度较显著，与单纯针刺组相比，差异有显著统计学意义（P<0.01）。见表4。

3 讨论

PD运动功能障碍的原因主要为机体释放多巴胺减少及脑源性神经营养因子减少而致神经炎症反应及神经元、神经递质的缺失，神经通路受损，抑制多巴胺受体的活化，而发为静止性震颤、肌肉僵硬、运动弛缓、姿势异常、步行障碍等[8-10]。PD的治疗以药物控制为主，临床常用治疗PD药物主要有抗胆碱能药物、促进多巴胺合成和释放药物、多巴胺受体激动剂等;帕金森病的药物治疗需长期服用，而长期服用以上药物，副作用显著，会出现诸如口干、尿潴留或心跳加快及胃肠道症状。

对本病的非药物治疗，传统针刺报道较多，有研究[11-13]表明针刺治疗帕金森病具有显著疗效，其作用机制跟针刺可升高血清过氧化歧化酶[14]、降低去甲肾上腺素[15]，从而调节神经递质、促进中枢神經再生有关。亦有越来越多的临床试验表明康复训练对缓解PD患者运动功能障碍疗效显著，为进一步寻求康复训练改善PD患者运动功能的机制。有学者[16-17]研究发现机体运动具有使神经可塑性改变的作用，可使多巴胺神经递质及脑神经营养因子激活，为脑神经重塑提高优质环境，使神经可塑性得到改变，从而改善帕金森病患者的躯体运动功能，进一步提高患者ADL能力，改善生活质量。

离心收缩是肌肉收缩方式的一种，发生在收缩力小于阻力时，使活动肌肉产生离心运动肌纤维被被动拉长;现已广泛应用于老年人肌少症、膝关节骨性关节炎、心脏病、慢性阻塞性肺病、前交叉韧带损伤修复、髌腱炎等运动损伤方面的康复治疗[18-19]。研究发现离心收缩训练可增加离心收缩中易激活的Ⅱ型肌纤维比例，也称为快速收缩型纤维，此快速肌纤维可使肌肉横截面积相应增大[20]，提高肌肉收缩速度，这对完成快速且需要力量支持的肌肉动作（如坐-站转换、蹲起、行走中转向、减速及急停等）异常重要;PD患者的运动功能障碍与其肌肉收缩速度降低、快速力量衰退明显相关;而肌肉收缩速度可显著提高肌肉爆发力，从而使患者的起身速度增加，可有效、快速控制运动方向，进而提高平衡能力及步行能力，减少跌倒风险[21]，这对日常生活中完成诸如坐-站转换、蹲起、上下楼梯及行走中转向、减速及急停等意义重大。PD患者运动、平衡及步行安全与下肢肌肉力量密切相关。有研究[22]指出通过评估参与屈髋、伸膝、踝背曲动作肌肉的肌力后，认为股四头肌对人体平衡及步态的影响更为显著，故本研究利用股四头肌训练器强化股四头肌肌力;除此以外，当人体平衡被打破时，可通过踝调节、髋调节、跨步调节三种调节机制来及时做出运动控制方案，从而建立新的平衡;故本研究从此三种调节机制出发，除了对股四头肌的训练外，亦加强对髋、膝、踝的相关肌群进行离心收缩训练，取得一定疗效。

本研究结果显示，PD运动功能障碍者在针刺基础上结合下肢离心收缩可显著改善帕金森病平衡、步态等运动能力;而单纯针刺治疗对PD运动功能障碍改善不显著。虽然离心收缩训练临床疗效显著、应用广泛，但有关离心收缩训练的负荷、强度、速度及训练方式尚缺乏统一标准;临床训练不当可致肌肉损伤、力量不均衡及关节不稳定[23]。有研究表明[24]，在进行离心训练时采用渐进的方式可从向心运动逐渐过渡到离心训练，初次训练强度不高于75%RM，2次/周;或轻度3～10 RM，6次/组，3次/周，切忌训练强度过大;离心收缩动作完结时患者要以尽量慢的速度（3～5 s）还原。因离心训练技术要求较高，目前临床尚缺乏安全有效的有关训练负荷、强度、速度及训练方式等的统一标准，期待更多的相关试验研究。除此以外，本研究因观察时间及样本量有限，对观察结果有一定影响，期待更大样本量、更长观察周期的临床研究。

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（收稿日期：2020-05-19）