急性大血管闭塞性卒中机械取栓术后对比剂外渗的影响因素研究

杜川 程文 杨全龙 张瑜 郑安锡 黄晓明

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是脑卒中最常见的类型，其高致死率和致残率严重危害人们的健康[1]。其中急性大血管闭塞性卒中（acute large vascular occlusion stroke，ALVOS）引起大面积脑梗死，死亡率极高，幸存者神经功能缺损严重。治疗的关键是早期开通闭塞血管，挽救缺血半暗带，减小梗死面积，达到改善患者预后的目的。大量研究证实机械取栓术可明显提高血管再通率，并改善患者预后[2-3]。临床中发现，取栓术后即刻复查头部CT可见对比剂外渗或出血的高密度改变，其中对比剂外渗率高达60%，而对比剂外渗原因及影响因素仍不明确。本文就ALVOS机械取栓术后对比剂外渗的临床特点、相关危险因素及与预后的关系作一讨论，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

连续收集2018年1月至2020年2月成都大学附属医院卒中中心经机械取栓后闭塞血管成功再通的ALVOS患者52例，男性31例，女性21，年龄范围46～78岁，年龄（62±16）岁；根据术后CT提示有无对比剂外渗，分为无外渗组22例（42.3%），外渗组30例（57.7%）。所有病例诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》，手术指征符合《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 2组患者一般资料比较

二、方法

所有患者入院后立即启动脑卒中绿色通道，完善头部CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）明确诊断为大血管闭塞型脑梗死，根据静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）、机械取栓术的适应证及禁忌证，家属知情同意后，选择直接机械取栓或IVT桥接机械取栓治疗。术中行全脑血管造影，再次确认血管闭塞部位，根据术中情况，使用直接吸引一次性通过技术或颅内支撑导管Solitaire FR支架机械取栓技术取栓。对于颅内动脉粥样硬化性急性大血管闭塞患者行球囊成形和支架置入术。术中使用碘克沙醇，用量100～200 mL，术后立即造影了解血管再灌注情况，定义血管再通分级标准2b/3级为血管成功再通。机械取栓术后立即重新检查头部CT，手术区域的高密度阴影的CT值超过90 Hu，位于闭塞血管的供血区域，手术后24 h复查高密度显著减少或吸收，没有明显占位效应考虑存在对比剂外渗[4-5]。手术区高密度阴影的CT值为50～90 Hu，术后24 h高密度吸收不明显，有占位作用的患者考虑出血转化。

三、观察指标

连续收集2组患者的一般信息（吸烟、肥胖、房颤、高脂血症）以及患者围手术期的参数，包括梗死位置（前循环/后循环）、入院时美国国立卫生研究院卒中量表 （National Institutes of Health Stroke scale，NIHSS）评分、入院急性前循环卒中标准CT评分（alberta stroke program early CT score，ASPECTS）、是否IVT、从发病到再通的时间（onset to revascularization time，OTR）、从动脉穿刺到再通的时间（puncture to revascularization time，PTR）、术中血栓清除次数及出血转化情况。手术后90 d改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRs）评分评估预后。

四、统计学分析

采用SPSS21.0软件进行统计学分析。其中符合正态分布的计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较使用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较使用χ2检验。将单因素分析P＜0.1的因素作为自变量纳入多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

外渗组患者的入院ASPECTS评分较无外渗组低，OTR、PTR均较无外渗组长，出现对比剂外渗组术后90 d mRs评分明显低于无对比剂外渗患者，差异均具有统计学意义（P＜0.05，表2）。多因素分析结果提示，经机械取栓术后出血转化（OR=7.016，95%CI：0.021～0.957，P=0.045）是对比剂外渗的独立危险因素（表3）。

讨论

AIS是我国致死致残最主要的病因之一，其中ALVOS往往病情重、预后差，严重危害人们健康给家庭和社会带来巨大的经济负担[6]。虽然IVT是治疗AIS的有效方法，但对于ALVOS，其血管再通率低，治疗效果较差[7]。近年来关于机械取栓治疗ALVOS的临床随机对照实验结果证实，发病6 h内的前循环ALVOS患者，IVT联合机械取栓治疗的血管再通率和短期预后均优于单纯IVT治疗[8-10]。机械取栓治疗能明显改善ALVOS患者预后，但治疗后患者致死致残率仍高达29%～58%，术后并发症是其预后不良的主要因素[11-13]。然而，临床工作中，经常出现机械取栓术后即刻头部CT提示对比剂外渗或出血转化，但对于对比剂外渗的危险因素、外渗与出血转化的关系及是否影响患者预后仍不明确。因此分析对比剂外渗的临床特点、影响因素及预后的关系有重要的临床意义。

表2 2组患者的观察指标比较

表3 影响对比剂外渗的多因素Logistic回归分析

相关研究认为，微导丝通过血栓或支架取栓时可能会导致穿支血管破裂，从而导致术后出血或对比剂外渗[14]。核心梗死区血脑屏障破坏，血管通透性增加致对比剂局部渗出；闭塞血管再通后，缺血再灌注损伤可致局部血管破裂引起出血和对比剂外渗[15]。

本研究发现，外渗组入院ASPECTS评分显著低于无外渗组，说明脑缺血区侧支循环代偿差，早期出现缺血灶，术后造影剂外渗可能性更大；同时2组之间OTR、PTR差异有统计学意义，提示随着患者发病时间和血管再通时间的延长，术后造影剂外渗可能性越大。而2组患者是否行IVT差异无统计学意义，提示IVT桥接机械取栓治疗没有显著增加术后对比剂外渗风险。造影剂外渗组术后90 d的mRs评分显著高于无外渗组，差异具有统计学意义，提示造影剂外渗影响患者预后，致患者预后不良。Chen等[16]研究表明前循环AIS机械取栓术后造影剂外渗提示出血转化可能性大并预后不良，这与本研究结果一致。

本研究发现对比剂外渗组的出血转化率更高，可能是术后对比剂外渗的独立危险因素。术后出血转化和对比剂外渗往往同时发生，临床中应仔细鉴别对比剂外渗和出血转化。Yedavalli和Sammet[17]发现术后48 h内MRI难以鉴别对比剂外渗和出血转化，而72 h后MRI能较好地鉴别两者。单纯的对比剂外渗者，CT显示局部无明显占位效应，可在取栓术后19～24 h显著吸收[18]。对于合并出血转化的患者，不仅需停用抗血小板药物，而且占位效应明显伴颅内高压者还需行颅内血肿清除术，导致患者预后不良；合并进展性脑梗死患者神经功能缺损严重，且脑组织肿胀合并颅内高压，需行开颅内减压术或去骨瓣减压术，往往预后不良。

综上所述，AIS救治具有很强的时间依赖性。一方面应加强公众教育，提高公众识别卒中能力，及时拨打120，有助于缩短院前急救时间；另一方面各级卒中中心应按照《中国卒中中心建设标准》优化改进院内急救流程，缩短院内急救时间，从而缩短OTR。卒中中心医生应熟练掌握手术操作技术，缩短血管再通时间，减少PTR，从而降低术后对比剂外渗可能，减少术后出血转化、进展性脑梗死等并发症，改善患者预后。