脑胶质瘤放疗后出现进展性病灶22例临床分析

田春雷，王晓丹，孙拯，张建松

目前，外科手术治疗是脑胶质瘤的主要治疗方法[1]。外科手术应尽可能全切肿瘤，术后再辅助放化疗。但是，临床上经常见到脑胶质瘤放疗后复查原有病灶范围增大或其他部位出现新的强化病灶的情况。大部分此类患者可能没有明显症状及体征，但有部分患者会出现症状和体征进行性恶化的情况，甚至达到手术减压的指征。现就本院收治的放疗后出现恶化性进展的胶质瘤患者22 例进行回顾性分析，均对其进行开颅减压手术，术后获得较好的效果，总结如下，以期为脑胶质瘤的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012 年1 月至2017 年12 月本院收治的放疗后出现恶化性进展的胶质瘤患者22例，均为胶质瘤术后行放化疗，积极予以脱水+激素治疗后效果不者，均接受再开颅手术。男14 例，女8 例；年龄25～58 岁，平均33 岁；病情再加重时间为放疗后2～3月，平均2.5月。首发症状均为颅内高压症状，伴肢体无力13 例，不同程度意识障碍6 例，不全失语1例，伴癫痫2例。均有完善的CT、磁共振平扫、增强扫描及波谱分析检查资料。首次手术全切或次全切后病理性质明确为胶质瘤（Ⅱ级7例，Ⅲ级4例，Ⅳ级11例）。再次开颅术前磁共振影像可见：磁共振T2病灶与脑组织界限不清，病灶多为混杂信号，部分病灶内合并囊变，病灶内均有不同程度的强化，以周围强化为主，有明显占位效应，中线移位脑疝形成，见图1。

图1 放疗后3 月头颅MR

1.2 方法

22 例患者手术均在全麻下进行，显微镜下操作，根据肿瘤部位一般按原切口进入，若病变区域较大或远离原手术切口，则适当扩大（Y 形或N形），必要时扩大骨窗以充分显露肿瘤，在掀开骨瓣和剪开硬脑膜时注意仔细分离其与正常脑组织或病变之间的粘连，开颅后首先注意保护重要功能区和血管，制定切除方案，以减少损伤。10 例在神经导航辅助下完成手术，5 例术中行超声实时定位并监测，尽可能多地切除显微镜下可见的病变组织，对明显灰白色的坏死、水肿、血供较差的病灶组织进行清扫，术后严密缝合脑膜，其中5例脑水肿严重的患者，予以去除骨瓣。术后常规给予脱水、预防感染、短期激素及支持治疗等措施。

2 结果

所有患者均随访2～24月，平均随访12月。再次术后无明显并发症，恢复良好20 例；出现并发症2 例，其中偏瘫加重1 例，不完全失语1 例。术后无死亡病例。术后8 例证实大部为失活组织，14 例病检以胶质细胞增生、炎性细胞浸润为主，局部可见复发，见图2。

图2 部分患者的病理检查（HE染色，×100）

3 讨论

脑胶质瘤是最常见的颅内原发性恶性脑肿瘤[1]。目前胶质瘤总的治疗原则是在手术切除肿瘤的基础上，辅以放化疗[2-4]。手术切除可缓解颅高压症状，降低肿瘤负荷，改善生活质量，延长生存时间。手术可以获取标本，明确病理诊断及分子生物学诊断，为疾病的治疗方案及预后提供指导。放射治疗是治疗恶性胶质瘤的有效辅助方法之一，可提高恶性脑胶质瘤（Ⅲ级和Ⅳ级）患者的生存率[5]。大多数胶质瘤患者在接受手术治疗时，术后都需放疗，尤其是高级别胶质瘤，部分患者在接受放疗数月或多年以后，会出现颅内高压症状或神经缺失症状。定期随访发现这类患者症状会逐渐加重，虽经积极脱水、激素等治疗，患者症状及体征仍有恶化趋势。这些临床表现为恶化性进展的病例，有些是放疗后急性反应或放疗后脑坏死导致，有些为肿瘤复发所致，亦有部分患者为肿瘤的假性进展[6]。

大脑是对放射治疗最敏感的靶器官，放疗后反应可表现为脑水肿、脑白质坏死、脑白质脱髓鞘等[7]。磁共振增强扫描是胶质瘤术后最常见的随访方式，但随访中出现病灶或其周围强化的表现，难以区分是放疗后反应还是胶质瘤复发。病变为放疗后反应时，应用激素等药物治疗，绝大部分患者可取得不错的疗效[8]。而对那些药物控制不佳，临床表现进行性加重的患者，笔者还是建议积极外科手术处理。本文手术治疗的22例患者中，有8 例术中见大量灰白、质韧、无血供，部分有囊变的坏死组织。因坏死组织本身血供差，止血相对容易，清除以后即可解除占位效应及神经压迫，术后患者症状及体征均可有效缓解。此8 例患者术后均未出现新的神经损伤症状，高颅压症状得到有效缓解，取得较好疗效。

对影像学高度怀疑假性进展的患者，笔者建议2 月后再次复查磁共振增强检查，并积极激素治疗，若治疗产生效果，病变无进一步增大，则考虑假性进展可能性较大，建议此类患者在医护密切观察的情况下动态复查。对激素治疗效果不明显，或有明显颅内高压症状、神经系统体征明显的患者，笔者建议其选择再次积极手术治疗。随访中有6例患者临床及影像学均考虑假性进展可能，经过积极激素治疗，患者症状并无缓解，最终选择再次手术清除病灶，4例术后病检考虑胶质增生，炎性细胞浸润为主，结合影像检查，最终诊断假性进展；2 例患者术前考虑假性进展，但术后病检考虑肿瘤复发，在这2例患者的手术中均可见坏死病变内有可疑肿瘤组织，行扩大切除。1 例患者因病灶靠近功能区，术后出现偏瘫较术前明显加重的情况。其余5 例患者术后症状均有不同程度好转。

对于随访中病变进行性增大、高度怀疑肿瘤复发的患者，若患者全身情况允许，可积极再次进行手术或选择二线化疗方案。随访22例患者中，高度怀疑肿瘤复发8例，影像学表现均有明显的占位效应。家属同意后再次手术治疗，术后病检证实为肿瘤复发，其中一例靠近语言中枢，术后患者出现失语症状。另有2 例患者术前考虑假性进展，经脱水、激素治疗后，症状一度有好转，后期随访病灶仍有进展，后行手术，术后病理证实为肿瘤复发。

对临床进展性病灶，影像鉴别存在诸多困难。笔者认为不管是肿瘤复发、放疗后反应或者假性进展，如果占位效应明显，临床症状进行性恶化，则再次开颅手术对患者预后有积极意义。在保护脑功能的前提下尽量切除复发肿瘤组织和变性坏死的组织，减轻局部压力。对于非功能区的病灶可酌情施予病灶扩大切除及可能的内减压手术，以求延长患者生存期。