经尿道膀胱颈口5 ～7 点等离子切除法治疗女性膀胱颈梗阻的效果观察

周家合 董洋 庞昆 马伟明 郝林 史振铎 姜波 贺厚光 韩从辉（通讯作者）

（徐州市中心医院泌尿外科< 东南大学医学院附属徐州医院>< 江徐州医科大学徐州临床学院> 江苏 徐州 221000)

女 性 膀 胱 颈 梗 阻（FBNO，female bladder neck obstruction）常见于老年女性，发病率远低于男性膀胱出口梗阻，其在女性中的发病率约2.7% ～8%[1-2]。FBNO 的病因复杂，各种解剖或医源性因素影响阴道支撑、膀胱颈口及尿道改变都可能导致FBNO 的发生。2017 年1 月—2018 年12 月，徐州市中心医院泌尿外科共收治28 例FBNO 患者，现将诊断及治疗情况报告如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者28例，年龄52～73岁，平均年龄（58.5±10.5）岁。所有患者均经过详细的病史询问、体格检查、彩超残余尿测定、膀胱镜检查及尿流动力学检查。患者均有不同程度的下尿路症状，所有患者均有尿线变细，25 例有明显排尿费力及尿不尽感，10 例多次行尿道扩张治疗无好转，5 例既往发作至少1 次急性尿潴留行导尿处理，1 例合并膀胱结石。患者病程4 月～5 年。超声残余尿80 ～450ml。膀胱镜检查所见：（1）膀胱颈后唇明显抬高、隆起或僵硬，呈现堤坝样外观，膀胱颈部粘膜呈环形狭窄，部分可见粘膜水肿改变；（2）不同程度的膀胱肌小梁及憩室形成。尿流动力学所见：（1）排尿时最大逼尿肌压力＞20cmH2O；（2）最大尿流率＜12ml/s；（3）排除尿道狭窄。

1.2 方法

患者取截石位，硬膜外麻醉或腰麻，采用F21.5 等离子电切镜，首先切除5 点～7 点膀胱颈后唇部位（切除过程中注意范围及深度，应按术中所见灵活切除，不应追求固定的深度及范围为标准，将5 ～7 点颈口切平，沿此范围及深度环形切除部分膀胱颈组织，切除完成后膀胱三角区与后尿道接近同一平面。等离子切除过程中出血少，避免反复电凝创面，防止术后颈口挛缩狭窄。检查无活动性出血后留置F22 三腔尿管3 ～5 天，持续膀胱冲洗1 天（2 例患者术后膀胱冲洗2 ～3 天）。

2. 结果

所有患者手术均顺利完成，手术时间15 ～45min。平均28min，术中出血＜30ml，26 例术后1 天停膀胱冲洗，1 例术后2 天停膀胱冲洗，1 例术后膀胱冲洗3 天。所有患者术后3 ～5d拔出尿管，均排尿通畅、尿线粗。术后1 周复查彩超残余尿0 ～35ml。术后1 月门诊复查行尿流率测定，最大尿流率均14.5 ～24.5ml/s，平均20ml/s，2 例患者拔除尿管后第3 天出现排尿费力、尿线变细，予以地塞米松尿道内灌注、尿道扩张、口服盐酸坦索罗新缓释胶囊及溴吡斯地明后好转。所有患者未并发穿孔、尿失禁、膀胱阴道瘘等并发症。术后常规组织病理报告为膀胱颈组织慢性炎症改变、纤维组织增生。经6 ～24 个月随访，23例患者排尿正常，膀胱残余尿及最大尿流率较术前显著改善，4例于术后半年～1年并发膀胱颈纤维挛缩，予以二次TUPK后治愈，1 例术后7 个月并发尿道狭窄，行尿道狭窄扩张后好转。

3. 讨论

FBNO 临床上多见于老年女性，且年龄越大发病率越高，是机械性或功能性因素引起膀胱颈部缩窄而产生梗阻，临床表现与男性膀胱出口梗阻相似。FBNO 的病因及机制尚不明确，长期泌尿道慢性炎症刺激，导致膀胱颈部黏膜下层及肌层平滑肌和弹性纤维组织的增生与挛缩膀胱颈部纤维组织增生，以及女性激素平衡失调所导致的尿道周围腺体增生等均可引起膀胱颈部梗阻[3-4]。本组28 例患者术后病理提示为膀胱颈组织纤维组织增生伴慢性炎症。

FBNO 患者的下尿路症状是因为排尿时膀胱出口无法正常开放引起。目前临床上尚无FBNO 统一的诊断标准，部分患者因此延误治疗，加重膀胱功能的损害，甚至继发上尿路积水、肾功能不全。本组5 例患者合并中度以上双肾积水、双侧输尿管扩张。实际上，依据患者的临床症状、体格检查、影像学检查、尿流率及膀胱镜检查，排除神经源性膀胱功能障碍及逼尿肌收缩乏力等因素后，诊断FBNO 并不困难。当患者以排尿费力、尿线变细就诊，彩超检查膀胱残余尿明显增多，排除明确尿道狭窄、神经源性膀胱等因素后，应考虑FBNO 可能。实际上，膀胱颈梗阻程度越重，膀胱残余尿往往越多，且随着病程的延长，膀胱逼尿肌功能损害渐加重，手术效果越差。临床上，诊断FBNO 时除了常规经腹部及经会阴彩超检查外，经阴道彩超因可以测量膀胱颈部到到阴道粘膜的距离，不仅为诊断FBNO 提供依据，而且为经尿道膀胱颈手术提供依据，可以作为术前评估手术范围重要的影像学参考[5]。尿流动力学检查（Urodynamic study，UDS）是目前临床上用于评价膀胱排尿功能最常用的方法，排尿期压力一尿流量测定是目前公认的诊断膀胱颈梗阻最准确的方法。尿流动力学可以准确反应膀胱内排尿压力的变化、尿流率减少及尿流曲线的改变，而且能了解逼尿肌功能，包括逼尿肌稳定性、收缩性及顺应性[6]。Peng Zhang 等[7-8]研究发现，影像尿流动力学（Videourodynamic Study，VUDS）不仅可以检测普通尿流动力学的指标，而且可以同时观察排尿过程中膀胱颈口的开放程度，对于FBNO 的诊断及鉴别诊断具有很好的临床意义。Hsin-Ho Liu 等[2]认为，导致膀胱出口梗阻的因素很多，目前尚无统一的尿流动力学检查指标用于FBNO 的诊断，因此尿流动力学检查结合排尿期影像学检查可以更好为FBNO 的外科治疗提供依据。相较于UDS 和VUDS，膀胱尿道镜检查可直观的观察尿道、膀胱颈及膀胱，明确其形态、收缩情况及相关病变，如尿道狭窄与否、膀胱颈口的高低、膀胱肌小梁及憩室等，亦可作为FBNO 的诊断方法，本组患者膀胱镜下均可见颈口堤坝样抬高、膀胱内不同程度肌小梁形成。膀胱镜检查时术者的临床经验直接关系检查结果的判读，而且术者对于梗阻的类型及严重程度的判断影响治疗方案的选择，因而具有一定的主观因素。

FBNO 的治疗尚无统一标准，依据病情的严重程度，可选择等待观察、药物治疗及手术[9]。临床症状轻、残余尿较少的患者可以采取口服a 受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、定期尿道扩张等治疗，可缓解症状。临床症状重、残余尿多的患者采取以上治疗往往难以取得理想效果。临床上，反复的尿道扩张不仅增加泌尿道感染风险，而且损伤尿道，容易引起尿道狭窄，往往达不到理想的治疗效果，这类患者采用手术治疗往往能取得良好的治疗效果[10]。研究认为，对有明显排尿困难、尿流率＜15ml/s、剩余尿量＞60ml、膀胱镜证实有膀胱颈出口梗阻及保守治疗效果不佳者，应外科手术干预[11]。临床上，采用经尿道膀胱颈切开是治疗FBNO 的有效治疗方法，术中膀胱颈切除的范围及深度目前没有统一的标准，一般认为，切割长度限于膀胱颈部至尿道括约肌环近侧缘，不超过膀胱出口远端1.0 ～1.5cm 尿道，最长不超过2.0cm，近端尿道后壁与阴道前壁相加厚度在近端尿道平面为0.8 ～1.5cm，切除深度可达浆膜脂肪组织。然而，实际手术过程中切除深度及长度均难以控制。石华等[12]采用输尿管导管标记2um 激光膀胱颈口切开，可以有效标记切割长度。Jhang JF 等[13]采用点状电极切除膀胱颈5 点～7 点处组织治疗逼尿肌收缩乏力（DU，Detrusor underactivity）的女性患者，术后平均随访61.8 个月，52%（26/50）的患者效果满意。邱涛等[14-15]采用经尿道电切术后膀胱颈挛缩、出血等风险较高，而采用钬激光可减少并发症，缩短手术时间。Peng Zhang 等[7]分别采用2 点～10 点、5 点～7 点行女性膀胱颈切除治疗84 例FBNO 患者，平均随访27.4个月，结果84.5%（71/84）的患者取得满意的临床治疗效果，然而术后分别有3.6%（3/84）及4.7%（4/84）的患者并发膀胱阴道瘘和压力性尿失禁。如果术中确定切除长度困难，可电切镜下观察尿道外括约肌范围，正常情况下这一区域呈环形收缩，一般不难鉴别。本文因严格掌握切除范围及深度，所有患者均未出现膀胱阴道瘘及压力型尿失禁。因此，术中严格控制手术切除范围及深度是预防术后严重并发症必要措施。我们的体会是等离子切除的深度不需要深达脂肪层，只需使膀胱颈与三角区基本呈一平面即可，切除的长度控制在颈口距离尿道1cm 内者术后取得满意的临床效果，未出现膀胱阴道瘘、尿失禁等严重并发症。

FBNO 临床并不少见，采用保守治疗无效患者，经尿道膀胱颈等离子切除是有效的治疗方法，具有出血少、术后恢复快、治愈率高的特点，严格的控制切除深度及长度是预防严重术后并发症的有效措施。