慢性肾脏病患者该如何选择降尿酸药？

文丨项波（隆昌市人民医院）

导读

在我国40 岁以上人群中，慢性肾脏病的出现率为40%，是威胁人类生命健康安全的一大疾病。因为慢性肾脏病患者肾功能弱化和相关不良生活习惯的影响，通常会合并高尿酸血症，严重者可能会出现通风。越来越多的研究显示高尿酸血症可以增加心血管及肾脏疾病的发病风险。所以慢性肾脏病患者如何选择降尿酸药成为了一个重要的命题。

非药物治疗

为了能使患者的不良生活习惯得到有效改善，患者应在日常饮食中多放入一些低热量、低嘌呤及碱性食物，此类食物适用于血尿酸轻度升高的慢性肾脏病患者。并要做到戒烟、戒酒，防止高嘌呤食物的摄入，减少饮料的饮用，保证每天饮水量大于2000ml，进而使尿酸可以得到有效排泄，谨慎使用可以对尿酸产生抑制作用的药物，例如噻嗪类利尿剂，防止易导致尿酸升高药物的使用。某些代谢性的疾病和高尿酸之间关系密切，所以应主动控制血压、降低脂肪量、改善胰岛素抵抗。

药物治疗

血尿酸较高的慢性肾脏病患者需要进行药物治疗，这样才可以有效达到治疗效果。能够降低血尿酸的药物主要有抑制尿酸形成药物、排尿酸药物、增加尿酸分解药物、碱性药物或其他药物。

抑制尿酸形成药物。别嘌呤醇是一种常见的治疗高尿酸血症的药物，它属于抑制尿酸形成药物的一种。主要功效为抑制嘌呤的从头合成，对肾衰竭导致的高尿酸血症具有积极的治愈作用。经过Goicoechea 两年的研究发现，别嘌呤醇（100mg/d）对慢性肾脏病患者估算的肾小球滤过滤实现了有效地改善并使患者的心血管风险降至最低。别嘌呤醇的半衰期小于2h，可迅速便化为别嘌呤二醇，别嘌呤二醇同样可以实现对血尿酸的有效降低，单从肾脏清除，它的清除率和肌酐清除有密不可分的关系，半衰期为24h。所以别嘌呤醇的用量应依据肾功能的具体情况进行调整：肌酐清除率在50-90ml/min,200mg/d；肌酐清除率10-50 ml/min，100 mg 每 日1 次; 肌 酐 清 除 率＜10ml/min，100 mg 每3 天1 次;透析后补充50%的剂量。别嘌呤醇的不良反应保罗胃肠道刺激、皮疹、发热、肝损伤、抑制骨髓等，也有可能导致严重的过敏反应。联合使用别嘌呤醇与硫唑嘌呤能够致使严重的骨髓抑制，所以应尽量防止两药合用。

抑制尿酸形成药物有一种新型药物，那便是非布司他，作为一种最新的非嘌呤类高时效选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，非布司他的降尿酸效果明显优于别嘌呤醇，并且很少发生致死性过敏综合征，特别适用于肾功能不完善、对于粗尿酸排泄药产生过敏反应、具有禁忌或耐受性较差的痛风患者。非布司他的推荐起始剂量为40mg，一天一次。根据最近相关研显示，非布司他对慢性肾脏病患者的肾部有一定的保护作用，逐渐成为了慢性肾脏病患者并发痛风症状的高尿酸血症治疗的最佳选择。相关学者将非布司他和别嘌呤醇对进行心脏外科手术的慢性肾脏病患者疗效进行对比，对比结果显示，在降尿酸速度、肾功能保护、抗氧化和抗炎症方面，非布司他的效果皆优于别嘌呤醇。另一研究结果表明非布司他对晚期慢性肾脏病患者的治疗效果明显，并且没有任何副作用。

排尿酸药物。苯溴马隆和丙磺舒是最主要的两种排尿酸药物。这两种药物在GFR<30ml/min 时作用不明显。如果尿酸的排出量大于600mg/d 时不建议使用此类药物，这样可以防止尿酸排泄较多而形成尿酸结晶堵塞肾小管。

苯溴马隆可以有效控制近曲小管对尿酸的重吸收，实现URAT-1 对尿酸转运的完全控制。一些严重肾脏疾病患者也可以使用该药物，毒性作用微小，对肝肾功能没有显著影响。Fujimori 等学者经过对32例服用苯溴马隆的慢性肾脏病患者进行7年的研究表明，患者的尿酸降低，EGFR趋于稳定。

丙磺舒可以控制尿酸盐在近曲小管的再次吸收，一些对磺胺类药物具有过敏反应或肾功能严重不全的患者禁止服用该药物。丙磺舒可以对诸多药物在肾小管的分泌进行干扰，引发药物与药物之间的互相作用。当下临床上很少使用该药物。

增加尿酸分解药物。早在2010 年，美国 Savient 制药厂研发的重组尿酸酶被食品药品监督管理局批准上市，用于治疗较难治愈的痛风。此药化学名pegloticase，商品名Puricase(普瑞凯希)，是一种重组尿酸酶注射液，被外界认为近半个世纪以来痛风治疗药物的一次重大突破。根据相关调查研究显示，普瑞凯希可应用于痛风并发慢性肾脏病5 期接受血液透析的患者。普瑞凯希的副作用主要为过敏反应，因为其价格过于昂贵，所以并未得到广泛应用。

碱性药物。碳酸化钠可以使尿液碱化，使尿酸不容易在尿中聚合产生结晶。

其他。活性炭类吸附剂可以有效地促进肠道排泄，一些维持性透析患者通过透析时间的增加可以有效降低血尿酸标准和痛风出现率。

综上所述，慢性肾脏病患者在选择降尿酸药物时应遵循个体化原则，也就是说根据患者自身具体情况进行药物的选择，大多降尿酸药物应该从小剂量开始使用，进而逐步增量，防止痛风的出现，长期服用可以有效保持血尿酸的正常水平。