黑热病误诊为多发性骨髓瘤1 例报告

肖兴东 李敏 魏耀东 席舒荣 牛莉霞 王丽娟 白海

（1 陇南市第一人民医院血液科 甘肃 陇南 746000）

（2 联勤保障部队第九四Ο 医院血液科 甘肃 兰州 730050）

1. 病例资料

患者梁×，男性，20 岁，战士，因“间断浮肿4 月，乏力、盗汗3 月” 住院。患者于入院前4 月开始间断双下肢浮肿，随后逐渐波及颜面部，无明显发热、咳嗽、咽痛，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，于解放军某医院诊断为“急性肾炎”，给予“青霉素” 等药输液治疗15 天，浮肿消退。入院前3 月出现乏力、盗汗，无发热、咳嗽、食欲减退等症状，未治疗。入院前1周再次出现间断双下肢浮肿，就诊于当地医院，查血常规示：WBC 1.4×109/L，HGB 83g/L，PLT 74×109/L。尿常规示：蛋白质 2+，尿胆原 2+，胆红素 1+。肝功示：白蛋白29.3 g/L。腹部彩超示：脾大，脾静脉增宽；双肾皮质回声增强。骨髓检查示：瘤细胞15%，大部分呈幼浆细胞型，红细胞呈缗钱状排列，考虑：多发性骨髓瘤。转兰州军区兰州总医院( 现联勤保障部队第九四Ο 医院) 血液科。入院查体：体温37.0℃，呼吸 19次/ 分，脉搏 88 次/ 分，血压 110/70mmHg，中度贫血貌，心、肺未见明显异常，脾于脐水平线下约3cm、腹中线右侧约4cm触及，质中，边缘钝，无压痛。入院后间断发热，最高体温39.5℃，查尿本周蛋白阴性。肝炎系列检查示：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性，乙肝病毒定量为2.06×108/mL。贫血三项示：血清铁蛋白2.717nmol/L（升高），维生素B12 62.0pmol/L（降低），叶酸6.4ng/mL( 升高)。生化全项示：总胆红素 34.76umol/L（升高），间接胆红素 26.75umol/L（升高），碱性磷酸酶152IU/L（升高），天门冬氨酸转氨酶 71IU/L（升高），总蛋白 101.4g/L（升高），白蛋白 19.1g/L（降低），球蛋白 72.3g/L（升高）。血清免疫全项示：免疫球蛋白IgG 7100mg/dL( 明显升高)，血清蛋白电泳提示：γ 区带66.1%（增多），β 区带 4.4%（降低），α2 区带 4.1%（降低），白蛋白 22.2%（降低），补体C3 71.6 mg/dL（降低），补体C4 15.8 mg/dL（降低）。复查腹部彩超示：脾肿大；右肾除外弥漫性病变。浅表淋巴结彩超提示：双侧颈部、颌下、腋下淋巴结肿大。骨髓检查示：待排MM（幼稚浆细胞1.2%，浆细胞8.8%）。胃镜示：浅表性胃炎。24 小时尿蛋白定量、心电图、胸片、全身骨显像未见明显异常。

患者入院后因浆细胞升高、贫血、红细胞呈缗钱状排列、球蛋白升高、免疫球蛋白IgG 明显升高，诊断首先考虑为多发性骨髓瘤，但考虑到患者为年轻人，多发性骨髓瘤多见于中老年人，且免疫全项结果无图形显示，无法判断是单克隆性，还是多克隆性，免疫固定电泳IgG、IgA、IgM、κ、L 也均为阴性，全身骨扫描未见明显异常，浆细胞比例不是很高，肾功无明显异常，未明确诊断多发性骨髓瘤，未给予化疗。

此外，患者发热、下肢浮肿、脾大，HBsAg、抗-HBe、抗-HBc 阳性，考虑肝炎后肝硬化可能，但查体未见肝掌、蜘蛛痔及胸腹壁静脉曲张，胃镜未提示食管- 胃底静脉曲张等门脉高压表现，患者乙型病毒性肝炎诊断明确，但未达肝硬化期失代偿期。

入院后给予重组人粒细胞刺激因子升白细胞，给予头孢美唑钠抗炎，并给予对症、支持等治疗，患者病情无好转。入院半月后复查骨髓提示：待排MM( 原始浆细胞1.4%，幼稚浆细胞2.0%，浆细胞6.8%)，浆细胞比例有所下降，复查IgG 为6820mg/dL，较前有所下降。仍未明确诊断多发性骨髓瘤。

考虑到患者为战士，有野外生活可能，患者述曾于发病前1 年去甘肃省舟曲县泥石流灾区救灾。舟曲为黑热病疫区，患者发热、脾大、贫血，怀疑黑热病。送血样于甘肃省疾控中心做rK39 免疫试验，结果呈阳性，诊断黑热病。转传染病院进一步诊治。

患者转院后，复观骨髓片，利什曼原虫散在、易见，确诊黑热病。向传染病院汇报结果。转院随访：患者于使用葡萄糖酸锑钠第1 天后，体温即降至正常，此后未再发热，脾脏缓慢回缩。

2. 讨论

黑热病是以白蛉为传播媒介，由利什曼原虫引起的感染性疾病[1-2]，潜伏期较长，达3 ～5 月（10 日～9 年），其原虫主要侵犯人体的肝、脾、骨髓、淋巴结等单核- 巨噬细胞系统，久之则出现发热、全血细胞减少、肝脾肿大等，引起蛋白尿、血尿，巨噬细胞及浆细胞大量增生，引起血清球蛋白明显升高，主要是IgG 抗体[3-4]，因而易被误诊为多发性骨髓瘤，伴有肝、脾、淋巴结肿大及皮肤型黑热病者，应注意被误诊为POEMS 综合征的可能[5]，但黑热病引起的浆细胞增多属反应性增多，以成熟浆细胞为主，比例应少于15%。我省为黑热病疫区，尤其武都、文县、舟曲县地处山区，省内其它市、县多呈散发。兰州市区极少有黑热病，故医师对黑热病常认识不足。因而，对于浆细胞增多不能确诊为多发性骨髓瘤者，应注意排除黑热病等疾病。