肇庆及周边地区毒蛇咬伤流行病学调查分析

何志球 温小飞 黄玉婷 钟健荣 容彩莲 梁丽琼（广东省肇庆市第三人民医院 广东 肇庆 526060）

肇庆、云浮两市及周边地区毒蛇种类较多，我国常见10 大毒蛇，其中7 种（金环蛇[1]、银环蛇[1]、眼镜蛇[1]、眼镜王蛇[1]、竹叶青蛇[1]、烙铁头蛇[1]、蝰蛇[1]）为本地区自然生长的蛇种，五步蛇和蝮蛇市场上也较常见。迅速、正确诊断致伤的毒蛇种类非常重要，不同种类的毒蛇咬伤其早期的处理方法会有所不同，合适的院前处理有利于治疗效果，反之则加重病情，甚至引起残疾或死亡。

1. 资料与方法

肇庆及其周边地区毒蛇分布种类较为特殊，种类较多，国内对该地区毒蛇咬伤流行病学情况少有报道。为了本地区毒蛇咬伤的防治和科研、教学及蛇类资源综合开发利用积累资料,了解伤者的发病特点, 制订有效的预防和控制措施, 我们对蛇伤专科2006 年1 月1 日—2015 年12 月31 日共1407 例毒蛇咬伤病例住院资料进行回顾性调查分析。

2. 结果

2.1 一般资料

性别：其中男性905 例，女性502 例；年龄：其中9 岁以下59 例，10 岁 ～19 岁110 例，20 岁 ～29 岁139 例，30 岁 ～39 岁157 例，40 岁～49 岁309 例，50 岁～59 岁314 例，60 岁～69 岁220 例，70 岁～79 岁79 例,80 岁～89 岁，19 例,90岁以上1 例，年龄最小1 岁8 个月，最大96 岁；职业：其中农民1006 例，捕蛇、养蛇人员196 例，其他人员205 例。

2.2 致伤蛇种

五步蛇伤5 例，烙铁头蛇伤178 例，竹叶青蛇伤292 例，圆斑蝰蛇伤123 例，蝮蛇伤1 例，金环蛇伤7 例， 银环蛇伤79 例，眼镜蛇伤369 例，眼镜王蛇23 例，红脖游蛇[1]伤3 例，丽纹蛇[1]伤2 例，其它或不能确定的蛇种325 例。

2.3 咬伤部位

足部603 例，踝部125 例，小腿部43 例，膝部3 例，手部524 例、前臂95 例，上臂5 例，头部9 例。

2.4 咬伤距就诊时间

0 ～4h 428 例,5 ～8h 350 例,9 ～12h 265 例,13 ～24h 277 例,25h 以上87 例，最短30min，最长53d。

2.5 分布地区

肇庆市端州区31 例，鼎湖区64 例，高要区317 例，德庆县45 例，四会市,135 例，广宁县134 例，怀集县183 例，封开县12 例；云浮市云城区40 例，新兴县62 例，罗定市39 例，郁南县20 例，云安县47 例，其它省市278 例。

2.6 分布年份

2006 年0 例，2007 年35 例,2008 年44 例，2009 年54 例，2010 年71 例，2011 年170 例，2012 年243 例，2013 年282 例，2014 年,247 例，2015 年261 例。

2. 7 临床分型（按第三届国际蛇伤会仪上修订通过的分型标准[2]分型）

轻型723 例，重型599 例，危重型85 例。

2.8 临床疗效

治愈或好转1365 例，致残15 例，死亡11 例，未愈16 例。

3. 讨论

3.1 蛇伤按种类排位：眼镜蛇369 例（26.23%）、竹叶青蛇341 例（24.24%）、烙铁头蛇179 例（12.72%）、圆斑蝰蛇123 例（8.74%）银环蛇79 例（5.61%）眼镜王蛇23 例（1.63%）金环蛇8 例（0.57%）。因我院治疗蛇伤效果显著，及加强了专科宣传，覆盖地区更广泛，因此到我院蛇伤专科就诊患者逐渐增多。

3.2 蛇是一种变温动物，体温高时，代谢率高，活动频繁；体温低时，代谢率低，活动减少。本研究显示蛇咬伤主要集中在4-10 月份，因为本地区处于亚热带，夏、秋季气温高，而冬季10 月份气温仍较炎热，蛇活动频繁，而且人们这一时期的野外劳作也相对较多；而冬季11，12 月份和春季天气较冷，蛇需要冬眠，目前毒蛇养殖和餐饮业发展以及气温高于20℃时，也会出现蛇伤患者。

3.3 被蛇咬伤人群以20 ～69 岁人数居多，又以在野外作业人群为主，其中男性咬伤比例高于女性，这与本地区的人民劳作习惯有密切关系。这就要求卫生防疫、农林、居委会等有关部门在蛇类防护工作中应加强教育与宣传工作，增加人们的防范意识及院前急救处理措施和技能，努力降低毒蛇咬伤发生率，提高救治成功率，减少蛇伤致残、致死率，节约医疗资源等，做出积极贡献。

3.4 咬伤者大部分能在24 小时内就诊，被咬伤部位以四肢为主，严重程度相对较低，就诊时间越短病情相对较轻，经过规范治疗总体预后较好。这反映被毒蛇咬伤后早期能否得到正确的处理和病情的严重程度与预后有密切关系。

3.5 致残，其中以眼镜蛇咬伤所致者为多见，本数据中占80%。眼镜蛇含肌坏死毒素[3]。据有关文献记载，眼镜蛇咬伤所致溃疡长达27 年不愈合。这可能与蛇毒中有害酶类损害血管，溶解组织，使组织缺氧，能量消耗引起组织坏死所致有关。（1）蛋白水解酶：可损害血管壁引起严重出血，组织坏死，导致深入骨中的坏死。这种酶能溶解组织，使组织缺氧，缺血而促进组织坏死。（2）透明质酸酶：这种酶可促透明质酸解聚，使其粘度降低，组织通透增加，从而加速蛇毒在组织内扩散和吸收，使中毒组织渗润、蔓延、增宽，局部组织坏死迅速出现，增加且易形成“蛇漏”（窦道）。

3.6 红脖游蛇3 例。目前分类暂未将其归入毒蛇分类中，故大多数人误将其认为是“无毒蛇”，更有甚者把红脖游蛇作为一种家养所谓“无毒的宠物蛇”，但时有红脖游蛇咬伤的病例报道。也有国外文献报道，饲养者被其咬伤后引起严重中毒。红脖游蛇以血循临床表现为主，通过对血液循环系统的破坏，导致DIC（弥漫性血管内凝血）[4]，若治疗不当，也有造成生命危险的可能。

3.7 通过回顾2006 年至2015 年毒蛇咬伤病例资料1407 例,分析中西医结合治疗及抗蛇毒血清的临床疗效，本院应用精制抗蛇毒血清231 例，占总数的16.4%。抗蛇毒血清，特异性强，临床效果确切，但只能中和体内游离蛇毒，在危急抢救、挽救生命时疗效最明显，对已经与机体结合引起的疼痛、肿胀、出血、呼吸麻痹、肝肾功能损害等是无效的。应用越早，疗效越好，2小时内效果最佳，24 小时后基本没有效果。

3.8 圆斑蝰蛇多见于高要、云安、新兴、高明等地，该蛇毒能够快速引起凝血功能障碍、急性肾功能衰竭[5]，致伤患者中临床最常出现血尿、伤口渗血不止、广泛性或散在性皮下瘀斑、牙龈出血、吐血、便血、鼻衄、眼结膜充血等，严重者甚至引起脑出血或肝脏出血，究其原因是毒液中具有细胞毒成分，伤后蛇毒会直接造成多脏器功能损害；最大特点是容易在较短的时间内出现急性肾功能损害，治疗上尽快纠正急性肾功能损害能够明显提高救治成功率，是本地区毒蛇咬伤住院死亡率最高的蛇种。竹叶青蛇多见于广宁、怀集、四会等地，该类毒蛇隐蔽性较好，临床发病率非常高；患者伤后主要以血循毒的临床表现为主，早期病情相对较轻，但临床上个别患者会在伤后一周出现病情明显加重甚至导致生命危险，其中以白唇竹叶青咬伤容易出现病情加重，近几年已有数次报道竹叶青蛇咬伤致死的案例，临床上需要引起足够重视。烙铁头蛇喜欢进屋，蛇体颜色与枯树叶相近，容易被忽视；患者伤后容易出现明显患肢迅速肿胀伴有剧烈疼痛和血泡，一般止痛药效果不佳。金环蛇和银环蛇咬伤的患者，伤后临床症状不明显，非常容易被忽视，没有及时治疗的病人会在睡眠中死亡；患者一旦出现临床症状会在较短时间内引起全身肌肉麻痹进而导致自主呼吸停止[6]，若抢救不及时容易导致死亡；治疗上主要以维持生命体征平稳为主。个别全身麻痹的患者容易被误诊为“脑死亡”，临床上应特别注意。眼镜王蛇属于混合毒类毒蛇，该类毒蛇蛇体较大，排毒量多，患者伤后容易在较短时间内出现全身中毒表现[7]；其中毒液中含有较多心脏毒素及神经毒素，部分患者会突发心跳、呼吸停止，针对上述情况，救治患者时必需就近抢救处理确保生命体征的维持，待生命体征稳定后再考虑转送。患者伤后尽早、规范地进行伤口排毒处理，可以明显有效控制病情，临床上，救治患者的早期必须注意生命体征的变化，以防意外发生，治疗上需要同时兼顾血循毒和神经毒的处理。眼镜蛇多见于捕蛇、养蛇专业人员，该类毒蛇咬伤容易出现肌肉组织溃疡，伤后不建议结扎患肢，及时给予伤口清创、减压排毒能明显减少溃疡发生率；此外，患者可以在一周内出现较明显的神经中毒表现，甚至会抑制全身肌肉及呼吸等。

本院通过以中草药治疗为主中西医结合的余氏蛇伤技法，治愈或好转1365例，占总体97.01%，应用精制抗蛇毒血清231例，占总数的16.4%。客观数据证明以中草药治疗为主的中西医结合的余氏蛇伤技法治疗本地区的毒蛇咬伤具有明显优势, 为今后更好的开展毒蛇咬伤的防治提供客观依据。