疑似阿莫西林克拉维酸钾致过敏性休克1 例报告

石绍奎 曹兆流 王敏 李亮亮 窦天 陈中英（通讯作者）

（1 盱眙县人民医院药剂科 江苏 淮安 211700）

（2 南京市栖霞区医院药剂科 江苏 南京 210046）

（3 无锡市人民医院药剂科 江苏 无锡 214023）

（4 淮安市楚州中医院药剂科 江苏 淮安 223200）

输液过程中发生过敏性休克严重威胁患者的生命，但是往往致敏原因较为复杂，涉及患者合并其它用药、既往过敏史、用药史以及患者个体因素等。分析1 例输液致过敏性休克原因，为医药护人员提供参考。

1. 临床资料

患者，男，55 岁，身高172cm，体重68kg，因发热三日来我院就诊。来我院就诊的三天前无明显诱因下出现发热，体温达39℃，时有咳痰，无胸闷气喘，无胸痛咯血，主诉无其它基础疾病，无药物食物过敏史。患者为进一步治疗来我院急诊科就诊，急诊科初步诊断：发热待查。完善相关检查提示WBC：9.81×109/L，NE%：86.1%，hs-CRP：99.22mg/L，胸片检查提示：支气管炎。急诊临床医生选择阿莫西林克拉维酸钾（1.2g，bid，ivgtt）经验性抗感染治疗，盐酸氨溴索氯化钠注射液（100ml：30mg，qd,ivgtt）化痰，500ml0.9% 氯化钠注射液补液。输注的顺序为阿莫西林克拉维酸钾、盐酸氨溴索氯化钠注射液、0.9% 氯化钠注射液。输注阿莫西林克拉维酸钾前用青霉素进行了皮试，显示阴性。输注阿莫西林克拉维酸钾及盐酸氨溴索氯化钠注射液的过程中患者未出现任何不适，在输注500ml0.9% 氯化钠注射液约100ml 左右，患者出现寒战伴体温升高，心慌大汗，呼吸急促，口唇紫绀，四肢抽搐，口吐白沫症状，医嘱予立即停药并带至抢救室抢救，监测相关生理指标：患者意识消失，体温40.2℃，脉搏138 次/ 分，血压80/52mmHg，血氧饱和度85%。医嘱给予吸氧、心电监护，异丙嗪注射液25mg 肌肉注射，地塞米松5mg静脉推注，葡萄糖氯化钠注射液500ml 静脉滴注，羟乙基淀粉氯化钠注射液500ml 静脉滴注。5 小时后患者情况好转，意识转为清醒，体温降至38.4℃，脉搏89 次/ 分，血氧饱和度96%，血压87/55mmHg。临床医生建议入住我院呼吸科，家属拒绝，自行带患者去上级医院就诊。

2. 分析

该患者在输注0.9% 氯化钠注射液期间发生的过敏性休克，根据其症状属于Ⅰ型过敏反应，即速发型过敏反应。因该患者使用的药物较多，虽过敏性休克发生在输注0.9% 氯化钠注射液期间，且与前两种药物在输注的时间上有错位，但是我们仍不能排除过敏性休克与其它两种药物之间就一定没有关联，也不能确定一定与0.9% 氯化钠注射液存在可能性上的关联，同时药物之间是否存在配伍禁忌也需要进一步确认，因此我们采取排除法进行逐个分析。

2.1 0.9% 氯化钠注射液致过敏反应的可能性分析

0.9 % 氯化钠注射液为石家庄四药有限公司生产，批号为1908271401，作为溶媒的液体制剂，其可能会存在热原而导致过敏反应，如体温上升。然而复查其检验报告单，热原检查为合格，且在我院并无其他因使用该批号0.9% 氯化钠注射液出现过敏反应的报告。因此，由0.9% 氯化钠注射液而致的过敏性休克可率先排除。

2.2 盐酸氨溴索氯化钠注射液导致过敏性休克的可能性分析

氨溴索在呼吸系统疾病治疗过程中发挥着巨大的作用，其疗效确切，且安全性非常高，如其说明书中载明的，极少病例出现严重的急性过敏性反应。虽说明书中规定的剂量较小，但临床使用过程中很多采用大剂量使用氨溴索的情况，也表现出较好的耐受性和安全性。但是，随着该药在临床上大量的使用，其过敏反应也并不少见。笔者通过文献检索发现，有关于氨溴索引起的过敏性休克[1]、过敏性休克死亡[2]的报道。

然而，文献中虽有报道，但也并不能证明该患者也会因此而发生过敏性休克的反应，为进一步确认是否由该药引起，我们进行了电话回访，详细咨询在上级医院就诊时用药的情况，患者反馈的信息是仍然用氨溴索化痰，但并未发生过敏等不良反应。至此，该患者发生的过敏性休克与氨溴索之间的可能性也被排除。

2.3 阿莫西林克拉维酸钾与氨溴索配伍禁忌导致过敏反应的可能性分析

有文献报道显示，阿莫西林克拉维酸钾与氨溴索之间存在配伍禁忌，两者体外混合后即出现白色浑浊[3]，但两种药物的说明书中均未记载两者之间存在配伍禁忌。因此两种存在配伍禁忌的药液序贯输注时应当作冲管处理。笔者去咨询了我院急诊输液室，急诊输液室反映并未冲管，似乎该患者发生过敏性休克与两种药物存在配伍禁忌之间的关联性并不能完全排除。然而，笔者通过进一步分析过敏性休克与两种药物存在配伍禁忌之间关系，发现关联性并不大。

虽然阿莫西林克拉维酸钾输注完以后才输注盐酸氨溴索氯化钠注射液，但两种药液之间一定会有少量混合，否则会有气体被推进静脉血管，两种药液混合后所产生的白色混浊固态物质也一定会出现并被输入人体，如果过敏反应是这些固态物质所致，则在发生的时间上存在偏差，因为这些固体物质进入体循环后会迅速堵塞血管而引起患者不适症状，而不会等到输完盐酸氨溴索氯化钠注射液和0.9% 氯化钠注射液100ml 之后才出现，当然有可能是其量小而不足以出现堵塞血管的情况。另外，目前未检索到文献支撑这两种药液混合后会发生这种速发型过敏性休克症状，配伍禁忌的实验也是在体外进行的。同时，笔者通过调取我院近一年的输液病例，类似这种处方或医嘱并不少见，且均未冲管，虽操作并不规范，但确实也未发生类似该患者出现的不良反应。因此，综合分析，笔者认为患者出现过敏性休克与两种药物之间存在配伍禁忌之间可能不存在直接关联。

2.4 阿莫西林克拉维酸钾致过敏反应的可能性分析

阿莫西林属于半合成的青霉素类抗生素，其因抗菌谱广、耐药性较低，在门急诊普通轻症社区获得性肺炎感染中使用广泛。

2.4.1 青霉素代替阿莫西林克拉维酸钾皮试的探讨

青霉素类抗生素在使用前必须进行皮试，我院采用青霉素代替阿莫西林克拉维酸钾进行皮试。该患者在使用前我院给予其青霉素皮试的结果是阴性，但其阴性是否能代表阿莫西林克拉维酸钾的皮试结果，值得进一步分析讨论。

笔者通过文献的查阅发现，有青霉素皮试阴性仍会出现过敏性休克的案例报道[4]，同时，还有使用过青霉素、头孢未发生过敏反应，而使用阿莫西林克拉维酸钾出现过敏性死亡的案例报道[5]。

从文献报道分析来看，利用青霉素皮试结果指导阿莫西林克拉维酸钾皮试结论具有一定的局限性，参考意义并不高。因此，该患者发生速发型过敏性休克反应，可能与使用青霉素进行皮试而不能准确预测患者是否适合用阿莫西林克拉维酸钾有直接关联。

2.4.2 患者既往用药史对青霉素皮试的可能影响

该患者使用青霉素作皮试，结果为阴性，是否存在如《青霉素皮肤试验专家共识》中所说明的存在服用抗组胺类药物的可能[6]，而导致皮试结果呈现假阴性，从而引起该起不良反应的发生。我们首先咨询了当时的接诊医生，医生表示当时并未询问该问题。为慎重的确认影响的因素，通过电话回访进行了进一步确认，患者诉在入我院就诊前并未服用任何药物。因此，因服用抗组胺类药物引起皮试假阴性的可能被排除。

综合以上分析，排除0.9% 氯化钠注射液和盐酸氨溴索氯化钠注射液引起的过敏性休克，阿莫西林克拉维酸钾与盐酸氨溴索氯化钠注射液存在配伍禁忌引起的过敏性休克也缺乏发生时间上的吻合度和相关佐证文献，但仍有待进一步确认的必要。用青霉素代替阿莫西林克拉维酸钾并不能代表后者真实的皮肤试验的结果，是导致该起过敏性休克的最大的可能原因，该患者入上级医院后并未使用该药，因此该患者出现的过敏性休克与阿莫西林克拉维酸钾之间的关联关系为：很可能。

青霉素类抗生素在临床中使用十分广泛，其规范的皮试对于该药覆盖更多受众具有重要的意义。本例阿莫西林克拉维酸钾所致的过敏性休克发生的时间相对滞后，应当引起临床医护的重视。