吴木清
(南部战区海军第一医院 广东 湛江 524005)
神经内科意识障碍和吞咽障碍的患者很多,其中脑卒中后吞咽障碍发生率45%[1]。通常不能经口进食或进食有呛咳的患者,为保证营养摄入,在很长一段时间里,都采取鼻饲方式进食,而神经内科又是鼻饲人数较多的科室,日常患者的进餐时间大多相同,同一时间段需鼻饲的患者较多,而当班护士的工作量又很大,往往患者需要鼻饲时,护士没能做到一呼即到,让患者久等后食物容易放凉,或因与家属有事要做存在时间冲突等原因,造成患者不能及时进食,家属或患者就容易出现不满意情绪。再者,有些患者出院后也要居家鼻饲食物,为保证出院后居家鼻饲护理正常进行,家属也应学会鼻饲护理。我科在临床实践中,教会患者家属协助鼻饲护理,取得较好的效果。将具体做法报告如下。
选择2016 年12 月—2018 年12 月的鼻饲患者共128 例,年龄30 至93 岁,疾病诊断:脑出血、脑梗死、植物人、重症肌无力、脑炎。其中清醒患者43 例,意识障碍患者85 例。
生命体征平稳,意识障碍或清醒均可,无消化道症状,如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛、便血等,无鼻饲禁忌症。
通过护士的专业指导,懂得鼻饲基本操作及注意事项,懂得食物的配制要求,理解并配合鼻饲护理工作。
患者病情平稳后,责任护士就可以开始实施让家属配合护士做鼻饲的宣教。主要通过计划性教育、随机性教育、示范性教育三种方式相结合的方法进行指导。
2.3.1 计划性教育 做好让家属协助鼻饲的前期准备工作,从患者插胃管进行鼻饲之日起,向家属宣教鼻饲的意义及注意事项,促进家属的理解与配合。告知鼻饲流质饮食的食材选用、配制、保存方法,食物的量及温度,鼻饲的方法、次数、间隔时间,鼻饲用的注射器抽吸方法及鼻饲的速度,鼻饲过程如何观察患者的面色及进食反应,有异常如何呼叫医护人员。
2.3.2 随机性教育 利用一切与家属沟通的机会随时进行常规和相关知识的宣教,如胃管刻度的观察,防止胃管脱出的方法,防止返流及误吸的方法等[2]。
(1)责任护士负责一对一在床边对家属进行鼻饲流程的操作示范及讲解,并现场由家属模拟鼻饲护理流程,看其掌握程度,直到其熟悉流程。鼻饲具体步骤:先评估患者病情。根据需要给予翻身或吸痰。抬高床头约40 ~50°。查看插入胃管的刻度是否和胃管标签上记录的刻度一致,确定胃管是否在胃内,任用下列一种方法均可确定胃管在胃内:①先用注射器回抽胃管,有胃液抽出表示胃管在胃内;②若回抽无胃液,可用听诊器在剑突下胃区听诊,有气过水声表示胃管在胃内;③胃管外口在水下无气体冒出。鼻饲温开水20ml 冲洗胃管。鼻饲流质食物及药物。鼻饲温开水适量。清洁胃管外口端,妥善固定好胃管。
(2)向家属及清醒患者宣教鼻饲注意事项:鼻饲前后应洗干净双手。边鼻饲边观察患者面色、呼吸、主诉或反应。鼻饲后保持半卧位至少30min,避免剧烈翻身,以免食物返流。主食的鼻饲间隔时间至少4h,两次鼻饲之间可鼻饲100 ~200ml 的温开水或果汁,鼻饲食物的温度为38 ~40°为宜,大约与手背温度接近即可。鼻饲速度缓慢均匀,忌暴力猛推,给患者做口腔护理至少2 次/d,避免口腔溃疡及感染,硅胶胃管一般使用30d 后应重新更换。有下列情况之一,若在家鼻饲者应暂停鼻饲,应去医院就诊或请医生上门诊治。胃潴留:鼻饲后4h 仍能抽出胃内残留胃液超过150ml。患者有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便血、呼吸困难等不适。鼻饲过程有 呛咳现象。抽出胃液呈咖啡样或鲜红色。管道堵塞。胃管向外滑脱超过5cm。不能确定胃管是否在胃内:回抽胃管无胃液,或听诊胃区无气过水声,或胃管外口在水下有大量气体冒出。
每次家属准备好食物后告知当班护士,护士到床旁观察患者病情,以确定本餐次是否适合让家属协助鼻饲,如果患者病情平稳,护士确定胃管在胃内,向家属交待鼻饲量,让家属给患者进行鼻饲,护士利用巡房时随机观察患者鼻饲后情况。
家属协助鼻饲后第2 天,由责任护士对家属及清醒患者进行询问,并收集家属及患者的反馈意见,询问的内容主要有:通过实践后,家属对鼻饲护理的熟练程度,患者和家属对协助鼻饲的满意度,患者有无出现鼻饲并发症。
所选患者及家属均能掌握协助鼻饲的方法,患者无鼻饲并发症出现。对协助鼻饲的临床护理方式均表示理解和配合。
经过临床实践,这种有选择性地让家属协助鼻饲的护理方式是安全可行的,既节省了护理人力,又提高了患方的自我护理能力,增进了家属与患者的感情,从而提高患者的生活质量。主要护理体会有以下几方面:
有效的防止并发症是胃肠内营养的成败之一[3],引起并发症的原因多与鼻饲食物的配制、鼻饲的速度、患者的消化吸收能力等有关,通过协助鼻饲,能让家属更熟悉患者的生活习惯、饮食特点,而且随时能关注患者的进食情况和观察并发症,而在院期间,护士是先了解病情及确定胃管在胃内后才给家属鼻饲,这样也大大提高了鼻饲安全性。
神经内科患者通常康复期较长,很多患者在院需鼻饲食物,出院后仍需居家鼻饲,为患者出院后的营养及康复能提供更好的保障,家属就需要掌握鼻饲方法以便进行居家鼻饲护理,如果在出院时才宣教,时间仓促,家属难以掌握,在住院的较长时间里实施宣教和让家属具体实践鼻饲操作,更容易让家属掌握和接受,在鼻饲的过程遇到问题也知道如何应对[4]。
美国护理学专家认为,护士的责任是帮助而不是替代,护理的最终目标是帮助患者提高自我护理能力,回归家庭,回归社会。我们向家属宣教健康知识的同时,也充分发挥家属的主观能动性,协助护士护理患者,大大减轻了护士临床工作量[5]。
神经内科患者多,尤其是老年人多,工作需耐心细致,护士工作量很大,往往患者的需求未能及时满足,容易让患者不理解,从而降低护理满意度,而护士通过全面正规的宣教,让家属掌握了鼻饲护理知识,又能灵活及时地给患者进食,保证了患者的营养供给,又不妨碍家属的时间安排,从而提高了患方对护士工作的满意度。