良性前列腺增生的外科手术治疗进展

黄景智 覃江

（河池市人民医院 广西 河池 547000）

良性前列腺增生为多种因素相互作用所引起的一种良性疾病，其临床表现主要为下尿路症状，多发于中老年男性人群，而且本病发生率可随着患者的年龄增长而升高。临床治疗良性前列腺增生的方法有密切病情观察、药物保守治疗、手术治疗等。其中，由于微创手术器械的不断研发以及医师对微创技术的熟练掌握，微创手术为本病患者提供了更佳的疗效和安全性，特别是电切术以及激光手术的临床应用，可为良性前列腺增生的治疗提供良好的发展前景。

1.开放手术

传统开放性手术有经耻骨后保留尿道黏膜前列腺切除术、耻骨上经膀胱前列腺切除术等，主要应用于较大的前列腺增生或者前列腺增生合并膀胱憩室。此术式治疗虽较为彻底，效果较好，但开放性手术创伤较大，术中、术后出血量多，术后并发症发生率也高，患者预后较差，故其在当前临床中应用较少，已逐步被具有效果好、出血量较少、并发症少、术后恢复较快等优势的微创手术所代替。

2.微创手术

2.1 经尿道前列腺电切术

经尿道前列腺电切术的工作原理主要是将环状电机转化为高频电流进而产生切割组织、电凝止血作用。目前已有研究证实其治疗良性前列腺增生是一种安全有效的术式，具有疗效确切、创伤少、术后恢复快等优点，被认为是良性前列腺增生手术治疗的“金标准”。但此术式毕竟是一项侵入性操作，仍不可避免会发生并发症，如出血、电切综合征、术后尿失禁、勃起功能障碍等。近年随着外科医生手术水平的提高以及手术设备的优化改善，并发症发生率显著降低。但实际上，该术式仍存有缺点，术中需持续应用非电解质灌注液进行冲洗，极易导致机体水电解质紊乱，影响手术效果。也有研究认为[1]，若将尿道前列腺电切术的手术时间控制在60 ～90min 以内，可有效预防或减少水电解质平衡失调。因此，出于对手术时间的考虑，《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014 版）》将经尿道前列腺电切术的适应症限制在前列腺体积≤80ml 的良性前列腺增生患者，前列腺体积＞80ml的患者建议采用其他术式治疗[2]。

2.2 经尿道前列腺气化电切术

经尿道前列腺气化电切术在经尿道前列腺电切术的基础上进行改良，其在组织切割的同时对组织进行气化，以使切割处形成1～3mm后的凝固层，这可在一定程度上凝闭手术区域血管，减少出血量。而且该术式适应反应较广，可应用于大体积前列腺患者治疗。但其也有不足之处，气化后组织形成的凝固层极易引起局部充血水肿，或者是导致术后尿路刺激征。近年有学者尝试将经尿道前列腺气化电切术与经尿道前列腺电切术结合应用治疗，优势互补，可获得较为满意的效果[3]。

2.3 经尿道等离子前列腺剜除术

经尿道等离子前列腺剜除术主要是利用电切镜鞘模拟开放性前列腺摘除手术，再联合双极等离子系统的强大止血作用，将增生的前列腺腺体从外科包膜中剜除剥离，并进行分块切除取出。该术式结合了经尿道前列腺电切术与开放性手术的技术优势，具有病灶切除彻底、创伤性少、术中出血量少、操作时间短、术后复发率低等特点。魏希锋[4]的研究发现，经尿道等离子前列腺剜除术的手术时间、术中膀胱冲洗时间短于经尿道等离子前列腺电切术，且术后不良反应发生率低于经尿道等离子前列腺电切术，总临床总有效率以及患者生活质量评分优于经尿道等离子前列腺电切术。然而，此术式也有不足之处，例如其手术费用较为昂贵，难以在基层医院普及推广；电切镜鞘直径较粗，易在术中损伤尿道黏膜，增加术后尿道狭窄发生风险。

3.激光手术

3.1 钬激光前列腺剜除术

钬激光属于固态脉冲式激光的一种，其组织渗透深度达到0.4mm，发射波长2014nm，具有止血效果好、无电切综合征发生等优点，故其成为当前临床治疗良性前列腺增生最常见的术式之一，尤适用于身体状况差、前列腺体积大、或合并凝血功能障碍的良性前列腺增生患者治疗。有研究对比分析开放性手术与钬激光前列腺剜除术治疗大体积前列腺增生的临床疗效，结果发现，两种术式的疗效相当，但钬激光前列腺剜除术更安全[5]。陈进渠[6]分析多篇文献报道发现，钬激光前列腺剜除术的切除速率较经尿道前列腺电切术要快，且与开放性手术相同。普遍认为，钬激光前列腺剜除术能够有效减少良性前列腺增生围手术期的出血量，安全性较高。但有学者对该术式进行远期疗效研究发现，钬激光前列腺剜除术的5 年临床疗效与经尿道前列腺电切术相比无明显的优势[7]。

3.2 绿激光前列腺汽化术

绿激光前列腺汽化术中的绿激光为波长长532nm 的可见光，其产生的能量对氧化血红蛋白的吸收效果要好于水分子，故该术式术中止血作用较强，而且由于绿激光的波长显著短于钬激光，且其频率较快，持续性较好，可使产生的能量不断扩散，有效预后术后局部组织坏死、水肿等并发症发生[8]。然而，该术式在目前临床中仍缺乏长期的随访研究报道，故其远期疗效有待进一步研究。

3.3 铥激光前列腺电切术

铥激光为一种新型的手术激光方式，最早在2007 年应用于前列腺切除，其能选择连续波、脉冲模式，存有高效、精准切割等优点。邰圣城等[9]报道100 例良性前列腺增生患者分别应用铥激光前列腺电切术和经尿道前列腺电切术的治疗情况，结果显示两组患者的手术时间、病灶切除量无明显的差异性（P＞0.05），且两组患者术后并1 个月的最大尿流率、IPSS 评分均较术前有显著的改善，组间差异不显著，表明了铥激光前列腺电切术治疗良性前列腺增生效果显著。宋文[10]的研究也报道，铥激光前列腺电切术可增强手术医师的操作方位感，有助于提升手术效率，且其出血量较少，无电切综合征发生，适合高龄、病情高危患者治疗。但需注意的是，该术式仍处于发展阶段，故仍需大量的临床资料、临床试验证实。

4.其他术式

前列腺栓塞术是临床治疗良性前列腺增生的新型微创术式，主要是在数字减影血管造影技术的指导下对前列腺动脉进行栓塞处理，以促使前列腺萎缩、坏死，改善相关尿路症状。然而，该治疗方法并不是对所有良性前列腺增生患者均有效的，有患者在成功进行前列腺栓塞术后，下尿路症状仍未见有改善，且其远期治疗效果也不明确[11]。此外，近年随着科技进步以及外科技术的发展，有研究报道应用机器人手术切除大体积良性前列腺增生，发现其手术时间较短，并发症少，但此疗法费用偏高，难以推广应用[12]。

5.小结

随着我国进入老龄化社会，良性前列腺增生逐渐成为老年男性人群最常见的疾病，但由于当前临床中药物治疗良性前列腺增生的效果有限，故手术治疗仍是本病治疗的主流。过去20多年，经尿道前列腺电切术是良性前列腺增生手术治疗的“金标准”，但随着激光技术在外科中的推广应用，其临床疗效及安全性越来越突出，在不久的将来新技术成熟必将会替代经尿道前列腺电切术的地位，有望成为良性前列腺增生治疗的首选。