子宫内膜癌分子分型特征及临床应用研究进展

李雪冰

（河南大学河南省人民医院 河南 郑州 450013）

子宫内膜癌（EC）是我国女性生殖道第二常见恶性肿瘤，据统计,2015 年我国发病率为63.4/10 万，病死率21.8/10 万[1]。早期术后5 年生存率可达74%～91%；复发或转移性患者，5 年生存率仅20%～26%[2]。近年来，EC 患者数量逐渐上升，并趋年轻化。而传统组织学诊断常受到观察者间差异及肿瘤异质性的影响，并不能提供可靠的生物行为预测指标。随着精准医疗的全面推广，有必要对EC 生物学有更多的了解，以改善对患者的管理和靶向治疗的使用。

2013 年美国癌症基因图谱项目组（TCGA）对EC 进行了全基因组分析，提出了一种基于遗传特征的疾病分子分型[3]，该分型为理解癌症的发生和个体化治疗提供了新的思路，并传达了重要的预后信息。本文就EC 的分子分型、临床应用等方面的研究进行综述。

1.EC分子分型

TCGA 项目组通过对373 例EC 全基因组、转录组和蛋白质组的综合分析，将EC 分为4 个分子亚型：POLE 突变型、微卫星不稳定（MSI）型、低拷贝数（CNL）型和高拷贝数（CNH）型4 种亚型[3]。

1.1 POLE 突变型

POLE 突变型EC 是TCGA 的一个新发现，特征是POLE 核酸外切酶区域突变（POLE-EDM）、高的体细胞突变率、微卫星稳定（MSS）。POLE 是编码DNA 多聚酶ε 催化亚基的核心结构，外切酶区域参与DNA 的复制校正，如校对功能抑制或失活，导致复制过程错误率增加，表现为POLE 突变。POLE 突变多发生在第9 ～14 号外显子区域，最常见的致病性突变位点是 P286R 和V411[3]。

POLE 突变的肿瘤通常为微卫星稳定（MSS），TCGA 将POLE突变和MSI 作为两个独立的亚型。Billingsley[4]研究发现MSS和MSI 肿瘤中具有相似的POLE 突变频率。POLE 突变EC 临床典型特征：年龄＜60 岁，多为早期，肿瘤等级高，间质淋巴细胞浸润明显[5]。有POLE 突变的高级别EC 大多数预后良好。Billingsley[4]等研究中30 例POLE 突变型EC 复发率3.4%，而野生型复发率17%。Espinosa 等[6]在21 例未分化/去分化癌中发现肿瘤表现出高级别和P53 过表达等高危特征，但患者预后仍良好。Church 等[7]对788 例EC 研究中，POLE 突变在所有级别的EC 中均具有良好的预后，认为POLE 突变具有与辅助治疗无关但利于生存的内在特性。这些研究提示EC 组织形态并不能作为潜在分子缺陷的可靠指标，特别是对于POLE 突变组而言。

1.2 MSI 型

微卫星是DNA 序列中的重复性核苷酸序列，碱基错配修复功能缺陷，导致微卫星复制错误，称为MSI。约30%EC 为MSI 型，组织学上多为高级别子宫内膜样癌（EEC），多由MLH1 启动子甲基化引起。少数MSI-H 是由Lynch 综合征导致的，Lynch 综合征是一种常染色体显性遗传病。子宫内膜癌是Lynch 综合征患者最常见的肠外肿瘤,约50%的女性患者临床首发症状表现为子宫内膜癌[8]。因此，MSI 检测对Lynch 综合征的筛查有重要临床意义。

POLE 突变型和MSI 型肿瘤都具有高突变负荷和间质淋巴细胞浸润。Howitt 等[9]发现POLE 和MSI 亚型肿瘤浸润性T 淋巴细胞(TILs)及肿瘤周淋巴细胞显著增多，且PD-1 过表达，PD-L1的表达也较其他肿瘤常见。高突变负荷及丰富免疫微环境使这两个亚组成为PD-1/PD-L1 免疫检查点抑制剂诱人靶点[10]。

1.3 CNL 型和CNH 型

大多数低级别EC 具有低体细胞拷贝数改变、MSS、几乎没有TP53 突变，因此被归类为CNL 型。CNL 型约占内膜癌的65%，该型WNT 信号通路基因及PTEN、PIK3CA 和ARID1A 基因均存在频繁突变。WNT 信号通路通过CTNNB1、SOX17、KNAS 介导，CTNNB1 突变的早期低级别内膜癌更具有侵袭性[11]，因此具有CTNNB1 突变的患者可能从更积极地治疗中获益。有效的WNT 通路抑制剂可能使该亚组的患者获益。CNH 型组织学上多为明显的浆液性癌和约25%的高级别EEC，为四型中预后最差。与CNL 型相比，这类肿瘤具有广泛的体细胞拷贝数改变和频繁的TP53 突变。肿瘤抑制因子P53 异常已被证明会导致高度基因组不稳定性、肿瘤快速进展和侵袭性，这支持其预后不良的生物学合理性。而CNH 型EEC 患者可能从浆液性癌的治疗中获益。

2.分子分型方法改良

TCGA 分子分型扩展了我们对子宫内膜癌基因特征的理解。然而，TCGA 分型所用检测技术操作复杂且费用高昂，有些检测需依赖于新鲜冷冻肿瘤样本，由专业人员操作及分析，不适合广泛应用于临床。两个研究小组已经证明可以通过替代标记物来确定TCGA 的四个分子亚型。其中Talhouk 等[12]在TCGA 的分子分类基础上开发出的主动分子风险分类器（ProMisE）更简单、成本更低。该分型方法：通过免疫组化将病例分为MMR完整组和MMR 缺失（MMRd）组；通过测序MMR 完整组分为POLE突变或野生型；POLE 野生型再细分为P53 野生型(P53 wt)或P53 突变型(P53 abn)。最终得到MMRd、POLE 突变、P53wt、P53abn 四组，并通过验证得到了与TCGA 分型相似的四条生存曲线，最有利的结果出现在POLE EDM 组EC 患者中，而P53 abn 患者的预后最差。

3.临床意义及应用

近些年，对子宫内膜癌患者的辅助治疗越来越多地针对预后因素进行调整，以避免过度治疗，并为患者选择合适辅助治疗以降低治疗相关并发症风险。传统子宫内膜癌的风险分层多基于临床病理因素，如年龄、分期、分级、肌层侵犯深度等。若将分子分型加入风险分层可以更准确地评估预后、复发风险，确保患者得到最佳治疗，从而改善患者整体预后，有效提高患者生存管理。

E C 主要治疗方法通常是子宫切除，对于希望保留生育能力的女性打击是灾难性的。基于TCGA 项目的E C 综合分子分类系统增强了E C 的风险分层。患者指定的分子亚型可以决定术前治疗(淋巴结切除与不切除)、术后治疗(辅助治疗与不辅助治疗)，还可以指导患者在复发或转移情况下的特异性监测策略或靶向治疗。ProMis E 对子宫内膜活检标本诊断具有高准确性和一致性[13],从而指导手术规划的患者希望保留生育能力或限制与手术相关的风险。通过子宫内膜刮除或阴道活检获得的组织的分子检测在诊断、患者护理的术前阶段将可能成为现实。从分子特征中获得的信息，如p53 和POLE 突变状态、MMR 缺陷分类等，可能有助于手术方式和术中处理的决策。

POLE 突变为预后最好的一组预后，经常会被过度治疗。在伴有POLE 突变的高级别EC 中，很少见到疾病向子宫外扩散。然而，目前对于分子分型的研究多属于回顾性研究，还没有足够的证据来证明POLE 突变的良好的预后是对治疗的良好反应的结果，还是POLE 突变的内膜癌本质上不具有侵略性。如果是后者，在活检标本上识别POLE 突变，对于符合保留生育功能或不能耐受手术的患者是有利的，因为患者可能无法受益于更广泛的外科治疗。相比之下，对于p53 异常EC 患者，更积极的手术治疗似乎更适合。将EC 进行分子分类后可以筛查出疑似Lynch 综合征患者，再联合相关检测，确诊后及时行预防性手术，防止其他癌症的发生。

许多文献中，分子分型仅在有限的范围内被研究，主要集中在子宫内膜样癌和浆液性癌，而透明细胞癌、癌肉瘤、去分化/未分化癌等侵袭性强的肿瘤研究较少，且样本量少。目前有关分子分型研究基于回顾性研究，未来需更多前瞻性临床试验研究进一步验证，并发现新的分子标志物，制定更为精准的分子模型指导临床管理。