假体置入术联合自体脂肪颗粒移植术在乳腺癌改良根治术后乳房再造中的运用

翁晓源，汤燕琪，洪钟时，何清安

（1.泉州医学高等专科学校，福建 泉州，362000；2.泉州医学高等专科学校附属人民医院，福建 泉州，362000；3.福建医科大学附属第二医院，福建 泉州，362000）

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤,发病人数每年以3%的速度持续上升，病死率高[1]。乳腺癌根治术是乳腺癌患者的外科经典术式，乳腺是女性的特殊部位，兼具美观、泌乳作用，完全切除乳腺对患者的生理、心理、家庭生活均会产生不良影响[2]。乳腺癌改良根治术在切除肿瘤同时保留乳房的基本外形，减轻了根治性手术的创伤[3]。术后即刻行乳房再造术可获得良好的美学效果，通过乳房假体重建或自体移植可修复缺损乳房，改善生活治疗，帮助患者找到重回社会的信心[4]。本文就假体置入术联合自体脂肪颗粒移植术在乳腺癌改良根治术后乳房再造中的运用效果进行分析，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年8月-2019年8月收治的40例乳腺癌患者，根据不同手术治疗方案将患者分为对照组、研究组，对照组20例患者年龄22-69岁，平均年龄（43.8±5.9）岁；病理类型：浸润性导管癌11例，叶状囊肉瘤5例，黏液腺癌4例；肿瘤直径1.2-2.8cm，平均（1.9±0.5）cm；TNM分期：I期7例，IIa期9例，IIb期4例；研究组20例患者年龄24-68岁，平均年龄（43.9±5.7）岁；病理类型：浸润性导管癌12例，叶状囊肉瘤4例，黏液腺癌4例；肿瘤直径1.3-2.9cm，平均（1.8±0.5）cm；TNM分期：I期9例，IIa期6例，IIb期5例；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）经手术病理学检查或穿刺活检确诊为乳腺癌；（2）肿瘤直径均低于3cm；（3）年龄22-69岁；（4）肿瘤边缘与乳晕距离超过3cm；（5）沟通交流能力正常；

排除标准：（1）远处转移；（2）严重器质性病变；（3）自身免疫性疾病；（4）乳腺手术史；（5）术前接受免疫、放化疗治疗者。

1.2 方 法

对照组实施乳腺癌改良根治手术联合假体植入乳房再造，术前对正位、左右侧位和斜位、左（右）侧位照相确定病灶部位，评估乳腺体积，做好切口标记。全麻后取仰卧位，双上肢垂直外展，常规消毒铺巾。作小梭形切口对乳腺内皮瓣进行游离，切除皮下脂肪，暴露包块后并切除，将切除组织送人实验室进行活检。确诊为恶性肿瘤后将皮瓣游离至锁骨下缘，内侧游离至胸骨缘，下缘游离至第6肋骨，外侧游离至背阔肌前缘，到达乳房下皱襞。刀片将乳晕、乳头和乳晕切除后沿胸大肌表面向外侧缘依次切除，再行前哨淋巴结活检术，阴性者保留腋窝，阳性者行腋窝淋巴结清扫，彻底切除病灶。然后分离胸大肌将毛面型硅胶假体植入胸大肌后方，重建乳房形态。效果满意后清洗术腔后在背阔肌前缘进行置管放置引流管进行负压引流，对胸部进行加压包扎，术后常规治疗。

研究组在乳腺癌改良根治术后即刻行乳房再造手术（假体置入术联合自体脂肪颗粒移植术），患者取平卧位，垫高肩背部，全麻后对切口进行局部浸润肿胀麻醉。在乳房下皱襞做8cm切口，游离皮瓣乳晕、乳头，血管钳夹闭乳管束。对乳头进行锐性分离至乳晕区，对创面进行清理，止血后将导管组织切除并进行活检，有浸润者行根治手术，无浸润者保留乳晕、乳头。肿瘤位于外上象限时可行腋窝淋巴结清扫，其他部位病灶直接切除完整的病灶。乳房再造手术实施前先更换所有手术器械，再以乳头为中点做横向梭形切口，根据改良根治术治疗原则确定切除的皮肤范围。对胸大肌下方肋骨及周围附着点进行分离，注意保留筋膜，为乳房重再造做好准备。钝性分离胸大肌至后间隙，充分止血后将扩张器置入乳房下皱襞腔隙下壁。沿胸大肌外侧向前锯肌深面进行延伸分离，确保组织可完全覆盖假体。根据患者健侧乳房体积取合适容积的圆形扩张器，沿胸大肌后间隙植入硅胶假体、扩张器于患侧。展开扩张器，注入80-150ml盐水溶液，查看皮肤切口张力、皮瓣血运情况，将扩张器注水壶放置在腋中线，然后行自体脂肪颗粒移植术。自体脂肪颗粒移植选用大腿内外侧或臀部、腹直肌等部位等富含脂肪颗粒区域，利用20ml 2%利多卡因00ml 0.9%生理盐水l 0.1%肾上腺素对供区皮下组织进行浸润肿胀麻醉，皮下组织坚实、肿胀后用一次性注射器抽拉针栓后形成手工负压，反复缓慢抽吸皮下脂肪层，取得脂肪悬液。将脂肪悬液离心三分钟后去除肿胀液、血液，取中层纯化的脂肪颗粒放置于2Ml的一次性注射器中。扩张器取出前将17G钝头脂肪移植针脂肪颗粒呈多层次、放射状、均匀的注射至胸大肌肌间隙、皮下，缓慢拔出针孔后轻轻按揉皮下组织，促使脂肪均匀分布，每次注入量为100-150c，术后每年追加2-3次。对胸大肌、前锯肌边缘进行缝合，进行负压引流，依次缝合皮下组织、切口、加压包扎。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、术后引流时间、术后住院时间。随访一年，记录两组总有效率、FACT-B评分、无瘤生存率、局部复发率、远处转移率、并发症(出血、皮瓣坏死、淋巴水肿、出血、皮下积液)发生率。FACT-B评分用于评估乳腺癌患者生活质量，得分越低，提示患者生活质量越差。

1.4 疗效评价标准

根据Harris美观评价标准[5]评估患者产后乳房美学效果，优：两侧乳房对称、大小基本相同，无手术瘢痕，外形正常；良：患侧有手术瘢痕、部分色素沉着、毛细血管扩张，乳晕、乳头基本存活；可：乳房有乳头移位、肤改变组织，患者仍可接受；差：毛细血管扩张、乳腺纤维化、回缩；总有效率=（优可）/总例数×100%。

1.5 统计学处理

运用SPSS20.0处理，计数资料[n（%）]比较，经χ2检验；计量用（）比较，经t检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

研究组手术时间、FACT-B评分均高于对照组（P＜0.01）；两组术后引流时间和住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组总有效率比较

研究组总有效率明显优于对照组（P＜0.01），见表2。

2.3 两组预后情况比较

研究组无瘤生存率明显高于对照组（P＜0.05），两组局部复发率、远处转移率比较差异无统计学意义（P＞0.05）,见表3。

2.4 两组并发症比较

研究组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.01），见表4。

表1 两组手术相关指标比较 （）

表1 两组手术相关指标比较 （）

表2 两组总有效率比较[n（%）]

表3 两组预后情况比较[n（%）]

表4 两组并发症比较[n（%）]

3 讨论

目前，乳腺癌治疗方式也包括化疗、中医疗法、放疗、手术治疗、分子靶向治疗、内分泌治疗等[6]，手术是临床治疗乳腺癌的主要手段，可快速切除肿瘤病灶，降低患者病死率[7]。乳腺癌改良根治术适用于I、Ⅱ期病灶范围较小、且无转移的乳腺癌患者，在传统根治手术基础上进行改进，保留了胸大肌、乳头、乳晕，维持正常乳腺外形，减轻了手术创伤[8]。但患者仍有不同程度乳房缺失。乳房重建是乳腺癌术后的一项重要美容整形技术，可有效解决胸部紧缩、下陷、乳房不对称等问题[9]。但是临床关于乳房重建手术的具体方案还缺乏统一标准，探究有效的乳房重建手术方式也是临床医生研究的热点问题。

乳房改良根治手术在彻底切除癌变组织基础上尽可能保留胸肌筋膜、皮下脂肪组织，仔细分离胸大肌，确保良好的肌层覆盖[10]。且手术时切断胸壁神经，导致乳房有感觉迟钝、麻木现象。乳房再造术是改良根治术后应用最广泛的辅助治疗手段，具有操作简单、麻醉时间短、手术创伤性小、术后恢复快、美观度高、术后并发症发生率低、对供区无破坏的特点，在临床应用中取得了满意的成效[11]。假体植入相对自体植入手术的操作更为简单，对肌肉及周围其他组织影响小，减少了对自体组织的损伤。本次研究所植入的假体均为异体组织硅胶假体、扩张器，将前锯肌、胸大肌切开后即可植入假体，对设备要求相对较低，患者的接受度高[12]。但是假体植入要求患者软组织、肌层覆盖条件良好，当胸大肌深层不能容纳假体时用扩展器进行扩张，松弛局部组织，达到与健侧相当的胸部外形，获得更自然的下垂感[13]。但是单纯扩张、假体植入常存在不对称、触感不好等缺陷，改良根治手术后患者的乳腺组织较薄，尤其是扩张部位皮肤更薄，在扩展器取出同时实行自体脂肪移植可弥补组织层太薄的缺陷，获得更好的手感、触感，使乳房对称性更完美[14]。通过负压吸脂方法采集人体中大腿、腹部、臀部等脂肪丰富部位的脂肪，纯净脂肪颗粒后对乳房内凹陷部位进行均匀填充[15]。采用自体脂肪进行移植的相容性好，存活率高，选择范围广、取材方便，且排斥反应少。注射隆乳充填材料对机体创伤小，对内分泌功能、乳腺无不良影响，均匀填充可提高乳房外观美观度，防止乳房囊性收缩、乳头凹陷畸形、两侧乳头不对称[16]。对于脂肪过多堆积者，抽取脂肪还可塑形减肥。长期临床研究发现，自体脂肪移植术无明显并发症，手术安全性高。假体置入术联合自体脂肪颗粒移植术可充分覆盖假体，弥补假体移植缺陷，永久矫正乳房形态，使乳房手感更真实、柔美，不会影响以后哺乳、生育。乳房改良根治手术保留了乳房下皱襞，术后立即行乳房再造手术可及时修复乳房，患者无需承受乳房缺失的打击，减少心境障碍发生率，并发症少，有利于患者术后恢复，从而优化手术治疗效果，提高无瘤生存率。假体植入术适合胸围较小的年轻女性，罩杯一般为A/B罩[17]。所选假体不宜过大，避免丧失手感，或因哺乳导致乳房变大，影响哺乳功能[19]。自体脂肪颗粒移植时脂肪采集部位丰富，应根据患者体质量、身体状况选择采集部位，一般主要以臀部、大腿内外侧为主[20]。要求施术者严格按照无菌操作技术，熟知脂肪颗粒纯化方法，注射器均匀注射脂肪颗粒前应确定填充量，防止过度填充。术后制动2-4周，常规抗感染治疗。仰卧位休息，避免压迫乳房。术后早期多休息，禁止手提重物、剧烈运动、穿有铁圈的内衣。注意保护切口，加强营养支持，增强机体抵抗力，加快切口愈合。石晶晶、王宗宝学者[21]研究结果显示，观察组术后无复发生存期（2.49±1.08）年，（t＝ 4.256，P＜0.01）。术后一年的FACT－B评分（35.54±4.32）（t＝6.327，P＜0.01），说明改良根治术联合乳房再造术的手术效果好，有效延长患者的无复发存活期，改善患者生活质量。

本文中研究组术后一年的F A C T-B 评分为（39.4±6.3）分，无瘤生存率为85.56%，总有效率达到95.00%，相较于单纯改良根治术具有明显优势，与学者研究结果具有一致性。本文研究还发现乳腺癌改良根治术后行假体置入术联合自体脂肪颗粒移植术术后并发症发生率明显降低，乳房再造手术提高了乳房外观的美观度，操作简单。假体植入是目前隆胸手术的常用方法，联合自体脂肪颗粒移植术可提高乳房外形美观度，防止乳房凹陷，自体脂肪采集方便，组织相容性好，术后患者触感好，乳房真实度高，怀孕后对哺乳无不良影响，适合年轻的、爱美女性患者的需求。乳房改良根治手术通过病灶切除或淋巴结清扫彻底清除病变组织，术后即可行乳房再造手术可及时修复乳房缺损，效果持久，一般患者无需再进行化疗治疗，也避免了化疗引起的不良反应。

综上所述，乳腺癌改良根治术后乳房再造是临床治疗乳腺癌的常用方案，假体置入术联合自体脂肪颗粒移植术操作简单、美观度高、安全性好，在切除病灶组织的同时满足患者对美学的需求，有利于提升患者康复信心。假体置入术、自体脂肪颗粒移植术操作简单，效果持久，无明显不良反应，有效改善患者生活质量，取得理想的乳房整形效果，值得临床推广。