右美托咪定复合舒芬太尼在游离皮瓣移植术后中的应用研究

张训功，张金良，孙 帅，刘 瑶

(1.郑州人民医院麻醉科，河南 郑州，450000；2.郑州市第一人民医院麻醉科，河南 郑州，450000)

由于各种原因引起皮肤软组织缺损，造成骨、肌腱、大血管、关节等外露，周围皮肤缺损而不能缝合覆盖，临床常予以游离皮瓣移植术治疗，目前其是皮肤组织受损修复的主要方法，但此术式创伤较重、手术时间长，术后疼痛刺激强烈，并发症严重，可能导致手术失败，施以术后镇痛镇静对控制并发症、促进患者恢复至关重要[1-2]。静脉自控镇痛（PCIA）可根据患者疼痛程度、身体情况用药来进行疼痛自控，所选药物常为阿片类镇痛药，而近年研究发现，右美托咪定作为一种高选择性α2受体激动剂，镇静、催眠作用确切，还可发挥镇痛、抗应激等作用[3]。基于此，本研究引入右美托咪定，选取我院60例行游离皮瓣移植术治疗的患者，探讨右美托咪定复合舒芬太尼对其镇痛、镇静、睡眠、不良反应与并发症的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年1月我院60例行游离皮瓣移植术治疗的患者，随机数字表法分2组。A组30例，男19例，女11例；年龄20～62岁，平均（40.71±10.16）岁；手术时间211～270min，平均（246.12±15.78）min；术中出血量403～467ml，平均（435.62±15.64）ml。B组30例，男21例，女9例；年龄19～61岁，平均（38.85±9.89）岁；手术时间209～274min，平均（241.81±15.41）min；术中出血量401～462ml，平均（430.62±14.33）ml。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准

（1）纳入标准：患者因缺损或外露新鲜创面入院，缺损处伤情有皮瓣移植指征，经统一会诊决定行游离皮瓣移植术治疗；患者意识清楚，可正常沟通；患者知情本研究，签署同意书；（2）排除标准：凝血机制障碍、免疫功能不全者；麻醉禁忌证者；合并严重心肺功能不全者；合并代谢障碍而影响术后恢复者；对右美托咪定等本研究用药过敏者。

1.3 方 法

送入手术室后常规开放静脉通路，监测患者生命体征、心电图、血氧饱和度等，行桡动脉穿刺置管；麻醉诱导：静脉注射芬太尼5μg/kg、咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、琥珀胆碱1.5mg/kg，气管插管成功后行机械通气，维持呼气末PaCO2：35～40mmHg；麻醉维持：静脉泵注丙泊酚2～5mg/（kg·h）、瑞芬太尼10～20μg/（kg·h）、顺苯磺酸阿曲库铵0.06～0.12mg/（kg·h），并维持患者生命体征平稳；术毕待患者自主呼吸恢复，能按指令睁眼、SpO2＞95%、潮气量达8ml/kg后拔除气管导管。

在离开手术室前10min对入选患者行PCIA，A组PCIA药物：右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110086）1.0μg/（kg·d）舒芬太尼（Eurocept BV，H20150126）1.0μg/（kg·d）托烷司琼（山东益康药业股份有限公司，国药准字H20163418）5mg/100ml，B组PCIA药物：舒芬太尼1.0μg/（kg·d）托烷司琼5mg/100ml，两组PCIA单次负荷剂量2ml，持续量为2ml/h，锁定时间为15min，药物用完后更换新泵。

术后均行常规抗血栓、抗感染、抗痉挛药物治疗，睡气垫床，抬高患肢，40～60W烤灯局部保暖7～10d，密切观察患者术后皮瓣皮肤温度、色泽、毛细血管充盈时间、肿胀、渗血情况等，及时发现、处理血管危象等并发症。

1.3 观察指标

（1）镇痛，使用视觉模拟评分法（VAS）评估术后6h、12h、24h、48h两组疼痛情况，VAS评分0至10分，得分越低，疼痛越轻；使用触觉测量套件测量麻醉前及术后1h、24h、48h、72h两组疼痛阈值，将纤维丝尖端垂直于患者皮瓣移植伤口周围2cm处，用力将其弯曲持续1.5s，3次取平均值，从0.4g纤维丝尺码开始测量，逐渐加大至可感到刺痛感，然后缩小尺码，记录数据，公式EI50=Xf×kd，Xf：最后测量的强度值，k：最大拟然估计值，d：强度间距的对数值。（2）镇静，使用Ramsay镇静评分评估两组术后6h、12h、24h、48h镇静情况，1分：焦虑或烦躁不安；2分：患者安静合作、定向准确；3分：患者仅对命令有反应；4分：睡眠，轻叩眉间、强声刺激时患者反应敏捷；5分：睡眠，轻叩眉间、强声刺激时患者反应迟钝；6分：睡眠，轻叩眉间、强声刺激时患者无任何反应，镇静满意：2～4分，镇静过度：5～6分。（3）术后1d、2d、3d两组睡眠质量，匹斯堡睡眠质量指数量表（PSQI），包括睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠时间、睡眠障碍等7项，每项计分：0至3分，总分：0至21分，得分越低，睡眠质量越高。（4）不良反应与并发症发生情况，统计心动过缓、恶心呕吐、低血压发生情况。

1.5 统计学分析

SPSS22.0数据分析，计量资料（）表示，t检验，计数资料n（%）表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇 痛

术后6h、12h、24h、48h A组VAS评分均低于B组（P＜0.05）；B组术后1h、术后24h、术后48h疼痛阈值较麻醉前降低（P＜0.05），而A组各时间点疼痛阈值较麻醉前无明显变化（P＞0.05），且术后1h、24h、48h A组疼痛阈值高于B组（P＜0.05）。详见表1与表2。

2.2 镇 静

术后6h、12h、24h、48h A组Ramsay镇静评分优于B组（P＜0.05）。详见表3。

2.3 睡 眠

术后1d、2d、3d A组PSQI评分均低于B组（P＜0.05）。详见表4。

2.4 不良反应

A组出现心动过缓3例，低血压1例，恶心呕吐5例，不良反应发生率为33.33%（10/30）；B组出现心动过缓2例，恶心呕吐5例，不良反应发生率为23.33%（7/30）。两组不良反应生率比较无显著差异（χ2=0.739，P=0.390）。

3 讨 论

游离皮瓣移植术将离体皮瓣通过小血管吻合技术将其与缺损部位血管吻合，具有机体创伤大、用时长、应激较强的特点，为提高皮瓣成活率，对术后镇痛镇静有较高要求，术后疼痛会诱发机体释放5-羟色胺，强烈收缩血管，致使血管痉挛、血栓等血管危象逐步发生，且应激反应可增多机体儿茶酚胺类物质，影响血供，而术后良好的镇静镇痛可减少上述情况发生[4]。

表1 比较两组术后6h、12h、24h、48h各时间点VAS 评分（，分）

表1 比较两组术后6h、12h、24h、48h各时间点VAS 评分（，分）

PCIA中常使用镇痛药舒芬太尼，其属于芬太尼衍生物，可选择性作用于μ-受体，亲和力强，镇痛效果强，且起效迅速，不引发组胺释放，无较大血流动力学变化，不良反应均可接受，较易控制[5-7]。而右美托咪定是强效高选择性α2受体激动剂，通过作用于脑内负责觉醒、睡眠的蓝斑核内α2受体来产生镇静作用，有研究发现，其还可增强镇痛作用，主要与阿片类药物等联合用药以增强麻醉效果，同时还可抗交感、抗焦虑，无呼吸抑制，安全性好[8-10]。右美托咪定复合舒芬太尼可增强镇痛效果，镇静作用可靠[11-12]。还有研究发现，右美托咪定可提高或保持患者疼痛阈值，起到减轻疼痛的作用[13-14]。因而本研究发现，B组术后1h、24h、48h疼痛阈值较麻醉前降低，而A组各时间点疼痛阈值较麻醉前无明显变化，术后1h、术后24h、术后48h A组疼痛阈值高于B组，且术后6h、12h、24h、48h A组VAS评分均低于B组，说明右美托咪定复合舒芬太尼应用于游离皮瓣移植术后，未明显影响患者疼痛阈值，舒芬太尼不能消除患者术后疼痛阈值降低，而右美托咪定复合舒芬太尼协同起效后，可弥补这一不足，进而明显增强镇痛效果。本研究结果显示术后6h、12h、24h、48h A组Ramsay镇静评分优于B组，表明右美托咪定镇静效果较佳，可提高患者术后镇静作用。本研究还发现，术后1d、2d、3d A组PSQI评分均低于B组，提示，游离皮瓣移植术后良好的镇痛镇静作用能促进患者休息，改善睡眠质量，利于恢复。

表2 麻醉前及术后1h、24h、48h、72h 两组疼痛阈值比较（）

表2 麻醉前及术后1h、24h、48h、72h 两组疼痛阈值比较（）

注：与同组麻醉前比较，oP ＜0.05

表3 术后6h、12h、24h、48h 两组Ramsay 镇静评分对比（x ± s，分）

表4 术后1d、2d、3d 两组PSQI 评分对比（x ± s，分）

有研究发现，右美托咪定可诱发心动过缓、低血压[15]。因而本研究使用小剂量右美托咪定，以降低心动过缓、低血压等不良反应的发生风险。本研究发现两组不良反应与并发症发生率比较无显著差异（P＞0.05），说明右美托咪定复合舒芬太尼安全性好，未明显增加恶心呕吐、心动过缓、低血压的发生率，使用较为安全。

综上，右美托咪定复合舒芬太尼应用于游离皮瓣移植术后，不影响患者疼痛阈值，还可增强术后镇痛效果，提高镇静作用与术后睡眠质量，且未增加患者不良反应、并发症，安全性好，适合于游离皮瓣移植术后PCIA药物选择。