传统清水吊干炮制水蛭粉对自发性脑出血所致脑水肿的疗效及其对血清凝血酶、MMP-9 的影响

李若照 黎海文（通讯作者） 卢丹 薛红 王强

（1 贵州中医药大学第二附属医院 贵州 贵阳 550005）

（2 贵州中医药大学第一附属医药 贵州 贵阳 550005）

自发性脑出血具有高致残率、高复发率和高病死率的特点。脑出血除了血肿的占位效应之外，还存在多种继发性损伤。而脑水肿是脑出血患者病情继续恶化和死亡的主要原因。凝血酶、MMP9 参与了脑水肿形成的全过程。目前研究阻断脑水肿形成的药物有阿加曲班及水蛭素等，而水蛭由于分子量较大及对纤溶系统的影响，主要用于脑出血脑水肿机制方面的研究，目前尚无大样本的临床研究[1]。为了探讨传统清水吊干炮制水蛭粉治疗脑出血的科学性依据，本实验观察该药对脑水肿的疗效观察及其对血清凝血酶、MMP-9 的影响，拟证实传统清水吊干炮制水蛭粉具有抗脑水肿及脑保护作用。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选入2018 年1 月—2019 年6 月贵阳中医二附院神经内科门诊或住院自发性脑出血患者共50 例。全部患者符合以下条件，（1）全国第四届脑血管学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》标准；（2）《中风病诊断与疗效评定标准》入选标准；（3）发病年龄45 岁～75 岁；（4）均符合保守治疗，无需手术治疗；（5）出血部位：基底节区出血量小于30ml，脑叶出血量小于50ml，丘脑出血量小于15ml；（6）均经头颅CT 证实为脑出血并排除脑梗死；（7）发病时间 ≤48 小时；（8）属于首次发病的轻、中度脑出血（神经功能缺损评分NIHSS ＜10 分）。50 例脑出血患者,按照随机的方法分为两组，治疗组25 例，男12 例，女13 例，平均年龄（60.2±8.3）岁；对照组25 例，男14 例，女11 例；平均年龄（62.10±7.56）岁。两组在性别、年龄、病程等一般资料组间比较均无显著性差异(P＞ 0.05)。

1.2 治疗方法

两组均给予西医标准治疗方案。主要措施包括：脱水降颅内压、降血压、预防感染和并发症的干预治疗等方法。治疗组：在对照组治疗方案基础上，加以传统清水吊干炮制水蛭粉治疗。用法：取水蛭清水吊干品，洗净，切段，晒干24 小时后，磨粉，过细筛后备用，装0 号空胶囊，每粒0.4g，每日两次，7 日为一疗程，共两个疗程。

1.3 评价指标及检测方法

（1）血清凝血酶、MMP-9 水平的测定：两组患者入组时均采静脉血3mL，治疗14 天后再取静脉血3mL，静置5 ～10min 分离血清,放入冰箱保存待测。测定采用酶联免疫吸附(ELISA 法)原理定量。

（2）头颅CT：血肿测量方法：取血肿面积最大值的图像，用多田式公式算出其体积。面积最大层面长（cm）×宽(cm)×层面数（cm）÷2=血肿的体积数值；

水肿的测量方法：取水肿面积最大值的图像，用多田式公式算出其体积。面积最大层面长（cm）×宽(cm)×层面数（cm）÷2-血肿的体积=水肿的体积数值；

采用相对水肿比值客观表达水肿的动态变化,相对水肿比值=水肿的体积数值/血肿的体积数值。

（3）神经功能缺损评分（NIHSS)

所有患者在治疗前后均采用美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）评定神经功能。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS17.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

见表1、2。

表1 两组治疗前后凝血酶、MMP-9浓度水平、神经功能缺损评分(NIHSS)对比（±s）

注：同组治疗前后比较：▲（P ＜0.001）；对照组与治疗组治疗两周后比较●（P ＜0.001）。

凝血酶 MMP-9 NIHSS治疗组 治疗前 4.69±1.03 89.12±10.3 8.8±1.4治疗后 .48±1.02▲● 40.10±7.05▲● 3.5±1.5▲● 对照组 治疗前 4.71±1.08 88.14±11.3 8.7±1.6治疗后 4.99±1.04 68.02±9.1▲ 5.3±1.3▲P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 两组治疗前后头颅CT 相对水肿比值的比较（±s）

注：两组均较治疗前改善▲（P ＜0.001），治疗组改善较对照组好，差异有统计学意义，●（P ＜0.001）。

分组 n 治疗前 治疗后（两周） 对照组 25 0.45±0.11 0.39±0.31▲ 治疗组 25 0.44±0.11 0.27±0.11▲● P ＜0.001 ＜0.001

3.讨论

近年来，不论中医还是西医，治疗脑水肿均是脑出血治疗的重要环节。中药活性成分水蛭素有望能成为脑水肿治疗的新策略。但是水蛭素因其对纤溶系统的影响，常发生再出血。如何在改良中药剂型又不失去中药的灵活性是本实验寻找的一个结合点。水蛭，性微寒，有毒，入肝、膀胱经，具有破血逐瘀、通利水道等功效。现代药理研究发现，水蛭中含有水蛭素、氨基酸、多肽类及微量元素等多种活性物质，其中水蛭素是目前发现的最强的凝血酶抑制剂[2]。水蛭传统的炮制方法有清水吊干品、滑石粉烫制品、酒浸闷烘品等，为确定水蛭传统炮制的科学性,单于[3]等进行相关实验，分别采用水提取法和仿生提取法提取水蛭清水吊干品、滑石粉烫制品、酒浸闷烘品中的抗凝活性成分，以活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、抗凝血酶活性作为活性指标进行检测，结果提示水蛭的抗凝活性降低顺序为清水吊干品＞ 酒浸闷烘品＞ 滑石粉烫制品，清水吊干炮制水蛭品口服后在人体内的吸收过程中可增强水蛭的抗凝活性作用，更具有科学性。因此，本实验采用水蛭品为传统清水吊干炮制水蛭粉。

凝血酶与MMP-9 在脑出血后脑水肿形成中均扮演重要的角色。凝血酶与神经元、神经胶质细胞、血管内皮细胞的par-1 受体结合，通过一系列的信号转导，导致细胞膜的结构和功能、细胞外基质降解和连续的血脑屏障破坏，最终导致细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿[4]。除此之外，近年来研究发现脑出血患者的血液中金属基质蛋白酶（MMPs）表达明显升高，尤其是金属基质蛋白酶-9（MMP-9）,与脑水肿及预后均有明显关系[5]。它参与了脑出血后脑水肿的形成及炎症反应等病理过程，并具有降解多种细胞外基质（ECM）的作用。细胞外基质（ECM）是维持血脑屏障的重要结构，脑出血后MMP-9 被释放与激活，因为MMP-9 对ECM 的分解作用，使得血脑屏障的通透性增加，致细胞间隙内水分增多，形成脑水肿[6]。

本实验结果提示凝血酶浓度、MMP-9 水平与脑出血后神经功能缺损程度及脑水肿的体积成正相关，进一步说明了凝血酶与MMP-9 不仅参与了脑水肿的形成，并且与脑出血预后有明显关系。治疗两周后，治疗组较对照组血清凝血酶、MMP-9 水平及NIHSS评分、头颅CT 相对水肿值下降明显，差异有统计学意义（P＜0.001），也证实传统清水吊干炮制水蛭粉可以降低自发性脑出血患者凝血酶及MMP-9 浓度水平，从而有效阻断及减轻脑水肿的形成，改善患者神经功能缺损程度。

综上所述，传统清水吊干炮制水蛭粉具有抗脑水肿及脑保护作用。