骶前囊肿切除术的理念及手术技巧

2020-12-03 13:57王刚成
婚育与健康 2020年10期
关键词:肠壁会阴囊肿

王刚成

骶前囊肿是一类位于盆腔腹膜返折以下,骶骨前间隙的囊性肿物。由于该类肿物影像学通常表现为囊性占位,包膜完整,边界清晰,与周围组织间隙明显,容易给外科医生造成很容易完整切除的错觉。如果外科医生对骶前囊肿的临床特点认识不充分,对手术切除缺乏一定的理念及技巧,往往导致术后很快复发,再行根治性切除十分困难。笔者对5年间收治的患者中观察骶前囊肿患者19例,总结骶前囊肿的临床特点及手术理念和技巧,分享如下。

一般资料

笔者临床观察骶前发育性囊肿患者19例,其中男性7例,女性12例。患者年龄为20岁~48岁,平均年龄为38.5岁,其中<38岁9例,=38岁10例。术前影像学检查均提示骶前囊肿。5例为外院手术后复发患者(术前已行1次切除术3例,2次切除术2例),其中2例合并感染。囊肿下缘距肛门距离≤4厘米者12例,>4厘米者7例。所有患者在术前检查无手术禁忌证,手术前均未行盆腔放疗。根据术前影像学及术后标本测量,囊肿直径(11.3+3.3)厘米,其中8厘米~11厘米患者9例,≥21厘米者10例;肿瘤粘连直肠壁12例,累及直肠及阴道壁7例,粘连骶尾骨筋膜19例。19例患者均行腹会阴联合骶前囊肿切除,手术均由同一外科医师治疗组完成,其中腹会阴联合切口手术4例;腹会阴联合切口并横结肠造瘘15例。

临床表现

临床症状:14例首次就诊患者中有10例患者伴有不同程度的周围脏器压迫症状,如骶尾部胀痛不适,伴有不同程度的排尿、排便困难,尿频尿急、里急后重等,部分患者有血管神经受压表现,表现为下肢肿胀、麻木、呈放射性疼痛。4例患者无明显临床症状。5例患者有切除史,因囊肿复发就诊,盆腔CT提示骶前低密度影,患者临床表现为骶前胀痛,感染者伴有发热。在当地医院留置骶前引流管后,胀痛及发热症状缓解,拔除引流管后上述症状再度出现,再次留置引流管。

影像学表现及体检:盆腔CT及MRI(磁共振成像)提示骶前巨大囊性肿物,有包膜,边界清楚,周围脏器受挤压。直肠及阴道指诊可触及肿块,质地呈囊性,肿块有弹性,活动性差。

手术方法

全身麻醉,取截石位,腹部组以下腹正中切口进腹,剪开盆底腹膜,探查肿块与阴道壁及直肠壁的关系。

分离肿块与阴道壁及直肠壁的粘连,尽可能保留囊肿壁的完整性,如果囊肿壁与直肠壁粘连紧密难以有间隙分离,可切除直肠部分浆肌层甚至直肠壁及阴道壁,直至从盆腔入路分离比较困难,等待会阴组从骶前分离。

会阴组人员以尾骨尖为标记,在尾骨尖与肛门正中间定位,左右分别在坐骨结节内缘定位,用手术刀连接三点形成弧形切口,切开皮肤、皮下脂肪进入直肠与骶骨间隙,根据术前影像学提示囊肿的位置,骶前切口可适当偏离左右。如果囊肿与骶骨韧带关系密切,连同肛尾韧带,尾骨、部分骶骨一并切除。

沿骶前间隙向两侧分离囊肿与盆壁的关系。直肠壁与囊肿壁往往粘连紧密,为了避免损伤肠壁及阴道壁,术者可将手指伸进直肠或阴道作指示,便于分辨囊肿壁与阴道及直肠壁。必要时切除粘连严重无法分离的肠壁及阴道壁。

修补受损的肠壁及阴道壁。骶前填塞棉垫止血。肿块体积比较大,创面容易渗血,因为盆腔间隙狭窄,缝扎止血困难,骶前填塞棉垫是有效省时的最好办法。腹部组关闭盆底腹膜。

横结肠双腔造痰。有以下任何情况之一均要行横结肠造瘘:1.直肠壁广泛剥高浆肌层;2.直肠壁受损破溃;3.直肠壁部分切除;4.直肠游离裸露严重,阴道受损。

结 果

19例患者的中位手术时间为130分钟,中位术中出血量350毫升,15例行横结肠造瘘术的患者中,直肠壁浆肌层广泛剥离9例,直肠壁部分切除4例,直肠壁并阴道壁部分切除2例。2例直肠壁合并阴道壁部分切除的患者6个月后行二期造瘘口还纳术;其余13例患者3个月后行二期造瘘口还纳术,术后均恢复良好。5例在外院有切除史的患者中,有2例因为再次手术,受炎症、组织粘连的影响,无法辨别囊肿的边界,术后6个月复发。14例首次切除的病例中,有1例因为囊壁部分残留,12个月后复发。其余16例患者随访3年~7年未再复发。

术后病理:表皮样囊肿7例,皮样囊肿5例,成熟畸胎瘤7例。

討 论

一、对骶前囊肿切除术认识的不足之处

本组5例有手术切除史的患者术前均被告知手术简单切除,其中,3例因为术中发现囊肿壁与直肠壁关系密切,术者担心损伤肠壁出现肠漏而残留部分囊壁,导致囊肿6个月后复发。另外2例因为囊壁与骶前筋膜关系密切,术中出现骶前静脉出血,姑息切除部分囊壁。更为严重的是,相当多的外科医生没有认识到骶前囊肿复发后,囊肿壁受炎症、粘连、结构改变等因素影响,再次手术极难找到囊肿边界而根治性切除。本组2例患者因为多次手术,囊肿边界无法显示,最终没有达到根治性切除,长期留置引流管,形成顽固性窦道,给患者身心造成巨大痛苦。

二、骶前囊肿外科切除理念

我们认为,本病虽然为良性病变,但骶前囊肿囊壁若与直肠壁、阴道壁或骶尾骨关系密切导致分离困难,则宁可切除受累的部分肠壁及阴道壁,行横结肠造瘘;宁可切除受累的骶尾骨韧带,一定要彻底完整切除囊肿囊壁,否则,如果囊肿复发,不大范围切除受累脏器则再难有根治性切除的机会。然而,囊肿为良性病变,多范围切除受累脏器,可能导致脏器的功能障碍,术者及患者均难以接受。国内有学者将残留囊壁给予化学物质进行腐蚀处理,我们认为难以根除病变。

三、本组骶前囊肿切除手术方法的优点

1.减少盆腔脏器损伤;2.盆腔组与会阴组相互引导分离方向。盆腔空间相对狭小,如果没有会阴组的指引,盆腔组很难沿组织间隙分离囊肿至骶尾前;3.减少髂内血管出血的概率。如果术中出现盆侧壁血管严重出血,术中通过盆腔可直接缝扎双侧髂内动脉控制出血;4.会阴部的弧形切口利于骶前暴露;5.会阴部弧形切口有利于棉垫填塞止血,经骶前辅佐性切口填塞棉垫是简单有效的止血方法;6.横结肠的双腔预防性造瘘。

总之,对于骶前囊肿,不能仅凭影像学表现轻易行手术切除,术者要充分考虑到该病的临床特点及技术操作难点,选择合适的手术方式,争取完整、彻底地切除病变,尽可能减少复发。

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