经皮肾镜碎石取石术在上尿路结石的应用研究进展

覃家继

（柳州市妇幼保健院柳东分院外科 广西 柳州 545000）

随着现代医疗技术发展目前治疗上尿路结石的方法包括切开取石术、腹腔镜取石术、体外冲击波碎石术、PCNL。体外冲击波碎石术对于体积较大结石效果欠佳，且治疗时间长；切开取石手术有较大切口，患者术后恢复慢；腹腔镜取石术对肾脏和输尿管及周围组织创伤大，可能会出现肾脏和输尿管周围组织粘连。经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前泌尿外科领域治疗肾结石和输尿管上段结石的最好方法之一，其优势在于腰部小切口创伤小、患者痛感轻、康复快，清石率高，并发症少，对肾脏和输尿管影响小，可重复取石，现在临床上在县级以上医院广泛开展[1]。

1.经皮肾镜碎石取石术的技术进展

经皮肾镜碎石取石术在治疗复杂性肾结石时具有较大优势，特别是对于鹿角型肾结石。鹿角型肾结石传统上多行开放手术，但存在创伤大、并发症多，术后患者恢复慢。随着当前PCNL 的不断发展、完善，泌尿外科医生广泛应用于临床。文献报道Ⅰ期多通道PCNL 可以减少并发症，显著提高鹿角型肾结石临床效果，患者满意度较高。与开发手术相比较，行PCNL 的患者住院时间、手术时间、术中出血量、术后出血量、结石取净率、结石复发率显著优于前者。因此对于鹿角形肾结石患者应用Ⅰ期多通道PCNL 治疗，临床疗效确切，患者满意度高，值得推广应用[2]。

对于PCNL 术而言，不同的手术体位对手术具有较大影响，对患者血流动力学及疗效亦具有较大影响。张卫生等[3]对80 例复杂性肾结石患者进行研究，分别在俯卧位、45°斜仰卧位（各40 例患者）B超引导施行经皮肾镜碎石取石术，结果45°斜仰卧位组患者手术时间，术中出血量、住院时间、术中体位舒适程度、术后并发症等指标优于俯卧位患者。

通常情况下，PCNL 手术后均会留置肾造瘘管，起到压迫止血和引流尿液的作用，另外促进通道愈合形成窦道利于患者二次手术。PCNL 手术后不再留置肾造瘘管，仅留置输尿管支架管，临床疗效满意[4]。宋文君等[5]对肾结石和输尿管上段结石患者行PCNL 术，术后仅予患者放输尿管支架，不常规放置肾造瘘管，结果显示无管化 PCNL 治疗上尿路结石患者术后疼痛、高热、尿外渗、出血、肾周积液和血肿等发生率并未升高。陈智慧等[6]研究上尿路结石患者PCNL 术后（单留置输尿管支架) 发现患者手术时间、术后恢复时间、平均住院时间、医疗费用、优于留置肾造瘘管患者，另外单留置输尿管支架患者具有结石清除率高、并发症少的优势。

国内学者提出术前对肾结石患者行PCNL 前取用截石位在尿道输尿管镜下患侧预先放置Fr6 双J 管，随后留置三腔Foley 导尿管并夹闭引流腔，袋装冲洗液连接冲洗腔。改俯卧位后经冲洗腔灌注生理盐水，产生人工肾积水后由B 超引导下建立经皮肾穿刺通道Fr20，并行一期钬激光碎石取石术，结果显示PCNL 术中预先留置双J 管是一种安全、可行的方法，有利于经皮肾通道的穿刺和建立[7]。

2.经皮肾镜碎石取石术临床疗效进展

二期经皮肾镜联合输尿管软镜处理 M-PCNL 术后残留结石残留结石、平均手术时间，术后结石清除率均显著优于单纯行PCNL 术，且安全性高，效果满意[8]。

在平时临床工作中，凡士林油纱经济实惠易于获取。当患者拔出肾造瘘管出现漏尿时，患者当取健侧卧位并可以在患者造瘘口处应用10×10cm 凡士林油纱封堵造瘘管口处，促使造瘘口快速愈合；提高患者满意度；减轻医务人员的换药次数[9]。

对于肾盂结石患者可以选择PCNL 和后腹腔镜肾盂切开取石术（RLP）治疗，两种术式的术中时间、术中出血量、结石清除率、尿漏高热等情况相比较无显著差异，但是可能PCNL 手术费用会略低于RLP[10]。另外，对于复杂性肾结石经皮肾镜联合输尿管软镜治疗可以收到较好临床效果[11]。

由于纤维胆道镜可以观察肾盂肾盏的情况，学者应用单通道PCNL 术与纤维胆道镜联合治疗复杂肾结石，观察术中时间、胆道镜处理的结石数、结石清除率、术后并发症等情况。结果发现同期单通道经皮肾镜联合纤维胆道镜治疗复杂肾结石增加结石清除率，降低再手术风险[12]。

3.经皮肾镜碎石取石术术后并发症研究进展

PCNL 在治疗上尿路结石时取石彻底、安全性高、创伤小、肾对功能影响不大，并发症少，临床效果较好。但由于术者手术水平及对手术的熟悉程度不同，发生并发症的概率仍高，尤其是地方基层医院广泛开展PCNL 术，由于手术水平和手术熟练程度高低不同，较易出现严重并发症，如术中、术后大出血，术中损伤胸膜、肠管损伤和术后感染等。如果患者有肾脏手术史、肾上腺手术史、腹部手术史均要在术前有充分评估，术中操作轻柔仔细，可显著减少术中、术后并发症的发生[1]。

经肾盏穹隆-盏颈轴线两步穿刺法建立通道时出血的原因包括肾脏集合系统结构异常、合并糖尿病、术中建立多通道及结石负荷过大（如鹿角形结石）等因素有关[13]。经PCNL 治疗的患者具有糖尿病病史、高结石负担、手术时间长、术中灌水率增加、感染性结石成分被认为是影响泌尿系脓毒症发生的独立危险因素[14]。研究报道PCNL 术后患者出血感染性休克的情况除了常规留置双J管外，必要时可开放肾造瘘管，可以有效控制感染[15]。 Lai WS 等在前瞻性研究中提出术前尿培养情况、结石细菌培养、肾盂结构、肾积水、围手术期输血等与术后感染有显著相关性，在回顾性研究中术前尿液培养情况、结石细菌培养、输血、结石大小和鹿角形成与感染有关[16]。

4.经皮肾镜碎石取石术术后护理进展。

患者PCNL 术后快速康复是护理临床工作的重点。护理学者通过对PCNL 术后患者出血的护理进行经验总结，对患者分析出血原因，了解其凝血功能及用药情况；术中密切配合，术后严密观察及护理。认为通过正确有效的护理方法，根据患者实际病情对患者作出相应的健康宣教和整体评估，可以有效降低 PCNL 术后出血的发生率[17]。

在常规护理组基础上实施舒适护理的模式叫舒适护理，经过舒适护理后患者并发症发生率为11.76%，明显低于常规护理的44.12%。因此舒适护理服务模式能够有效提高上尿路结石患者的护理舒适度与满意度，减少并发症发生[18]。

研究皮肾镜取石术（PCNL）对复杂肾结石患者进行术后并发症治疗的过程中，预见性护理在其中的预防效果。对比分析两组患者术后并发症的发生情况。预见性患者后并发症发生率仅为10.0%，常规护理为26%，差异显著。因此预见性护理有利于加快患者康复的速度[19]。

5.小结

经皮肾镜碎石取石术（PCNL）治疗上尿路结石现在被广大泌尿外科医师所采用。PCNL 对上尿路结石的手术成功率、手术时间、术后疼痛情况、结石清除率等具有较大优势，病情术后尿漏、术后出血、泌尿系统感染及胸膜、肠管损伤的发生率低于其他术式。只要泌尿外科医师熟练掌握该术式的操作步骤，重视术后并发症的防治，可以广泛应用于临床，更好的服务于广大上尿路结石患者。