血管内支架成形术用于椎动脉开口狭窄的安全性及疗效分析

李树华 黄天华 朱吉祥 尤劲松 罗望池 石尧 张佛明 李贵福（通讯作者）

（广东省中医院神经三科 广东 广州 510120）

椎动脉开口狭窄容易引起后循环缺血性病变，病情严重时会危及患者生命安全，造成患者死亡[1]。手术治疗是椎动脉开口狭窄患者重要的治疗方法，介入手术对改善患者症状及保障患者生命安全有着积极的意义。本文通过对2018 年1—12 月我科15 例椎动脉开口狭窄患者支架成形术的回顾性分析，进而了解椎动脉开口支架成形术的安全性和疗效，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾我科2018 年1—12 月15 例椎动脉开口狭窄患者。男13 例，女2 例，年龄49 ～79 岁，平均年龄（68±8）岁；其中脑梗死6 人，后循环缺血9 人；基础性疾病：高脂血症2 例，高血压5 例，糖尿病1 例，高血压合并糖尿病4 例，高血压合并高脂血症1 例。

手术适应症：（1）症状性椎动脉开口狭窄＞50%，经内科保守治疗无效；（2）非症状性椎动脉开口狭窄＞70%。

排除标准：（1）合并恶性肿瘤疾病；（2）严重的心、肝、肾功能不全，血肌酐＞250umol/L；（3）出血性疾病或出血倾向；（4）非动脉粥样硬化性狭窄；（5）椎动脉直径＜3mm。

1.2 治疗方法

入院后完善血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片等常规检查。术前3d ～5d 每日口服100mg 阿司匹林+75mg 氯吡格雷。术前禁食8h。

取平卧位，局部麻醉（1%利多卡因），选择Seldinger 技术穿刺股动脉或桡动脉，成功后置入动脉鞘（6F）。静脉注射125ug/kg 肝素至全身肝素化。持续泵入4ml/h 尼莫地平注射液避免患者血管痉挛。造影明确病变情况。将指引管放置于锁骨下动脉椎动脉开口下方，路图下置入微导丝（0.014 英寸），经狭窄段至椎动脉V2 水平，对严重狭窄导致支架无法通过者，需采用球囊预扩张，使球囊扩张支架顺利置入至狭窄段。之后需造影观察支架到位与否，并经压力泵缓慢扩张球囊，直至支架完全释放并紧密贴合血管内壁。抽回造影剂，回撤球囊，造影了解狭窄纠正情况及颅内血管情况。穿刺口缝合器缝合，局部加压包扎。

术后口服阿司匹林100mg/日+氯吡格雷75mg/日，连续3个月，然后改为阿司匹林100mg/日，终生口服。

1.3 观察指标

1.3.1 血管狭窄指标：根据北美症状性颈动脉狭窄试验法（DSA）对血管狭窄率予以计算。狭窄率=[狭窄远端管腔直径（D）-狭窄处剩余管腔直径（d）]/D×100%。

1.3.2 病人症状改善及并发症情况：术后观察患者症状改善情况，观察患者围术期是否发生脑梗死、脑栓塞、支架内血栓形成等情况。

1.3.3 影像学评价：术后3 ～12 个月行脑血管造影随访，评估支架内有无再狭窄（再狭窄标准：支架内血管狭窄程度≥50%）[2]。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS19.0 统计学软件分析处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 支架置入情况及围手术期病人情况

15 例椎动脉开口狭窄患者共置入18 枚球扩式支架，其中3例为双侧椎动脉开口狭窄支架成形术，手术成功率100%。术前DSA 狭窄率为（84.9±7.5）%，术后即刻残余狭窄率为（7.0±2.6）%，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后8 例患者头晕症状改善，1 例视物模糊好转，2 例肢体无力较术前改善。围术期未发生脑梗死、脑栓塞、支架内血栓形成等并发症。

2.2 随访情况

15 例患者均采用脑血管造影进行随访，随访时间3 ～11 个月，平均随访时间为（6.4±1.9）个月。随访期间，未出现后循环卒中及死亡。有1 例患者术后出现再狭窄（5.6%），狭窄程度65%，为无症状再狭窄，给予保守治疗。

3.讨论

椎动脉开口狭窄患者多表现为不同程度的后循环缺血症状，临床多表现为晕厥、眩晕、后循环脑梗死等，一些患者病情严重时甚至会出现昏迷、死亡等情况，有着较高的致死率及致残率[3]。当前临床针对椎动脉开口重度狭窄的治疗多应用血管内支架成形术，效果优异，能够有效改善患者狭窄情况，保障患者生命安全。

本次研究结果中，15 例患者，共植入了18 个球扩支架，，技术成功率达100%，术后即刻残余狭窄率较术前降低，提示血管内支架成形术对椎动脉开口狭窄患者疗效确切。血管内支架成形术具有微创及安全的临床优势，其能够解除血管狭窄情况，并恢复狭窄血管正常直径，使得患者脑血流动力学改善，脑供血不足得到纠正，有助于患者脑缺血症状缓解。

术中栓子脱落或者支架内血栓形成是椎动脉支架成形术的严重并发症之一。术中导管和导丝通过狭窄处或者球囊扩张时，容易导致局部斑块破裂，进而形成微栓子栓塞远端血管。球扩后，支架或者损伤的血管内膜也容易导致血小板在局部聚集，进而导致血栓形成。远端脑保护装置可用于栓子的捕获及清除，目前其已广泛应用于颈内动脉血管成形术中，但在椎动脉成形术中，是否应用远端脑保护装置尚存在争议。袁波[4]等报道了远端保护装置下血管内治疗椎动脉开口狭窄22 例，技术成功率95.4%，仅1 例因血管痉挛导致放置失败，围手术期无相关手术并发症发生。由于椎动脉开口常严重迂曲，导致保护伞通过及回收困难，增加了栓子脱落风险；保护伞的释放和回收增加了操作步骤和技术难度，间接导致并发症发生率的增加；椎动脉直径相对较细，保护伞易导致局部血管痉挛及内膜损伤，回收保护伞时易损伤支架，引起支架移位；并且保护伞的应用可增加病人的经济负担。故大多数学者不建议将脑保护装置应用于椎动脉开口成形术中。

本研究15 例患者共18 个椎动脉开口球扩成形术均未使用远端脑保护装置，无一例发生栓子脱落脑栓塞，围手术期未发生脑梗死、支架内血栓形成等并发症。为减少上述并发症的发生，我们的经验总结为以下几点：围手术期需要正规的抗血小板治疗，完善血小板弹力图检查，必要时调整抗聚药物方案；术中导丝或导管通过狭窄段时，动作要轻柔，减少对局部斑块的骚扰；如果椎动脉开口狭窄严重，可先用小球囊预扩张，从而有利于支架系统的通过；球扩支架到位后，均匀缓慢的扩张球囊，尽量减少扩张次数，从而减少局部斑块破溃脱落的风险。

综上所述，椎动脉开口狭窄患者采用血管内支架成形术可以改善其临床症状，提高患者预后，值得应用。