鼻咽癌患者放射治疗后吞咽障碍并发症的护理

陈桂玲 许燕娟 廖贤英 李素芳( 通讯作者)

（汕头大学医学院附属肿瘤医院放疗科 广东 汕头 515031）

鼻咽癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，华南地区是高发区之一，故又称为“广东癌”[1]。近20 年来，以放射治疗为主要手段，鼻咽癌（NPC）治疗效果显著提高，越来越多的病人治疗后得以长期生存。但由于放射治疗在杀灭鼻咽癌的同时，不可避免地对肿瘤邻近正常组织造成一定程度的损伤，所以有部分治疗后长期生存的病人发生了一些放射损伤所导致的并发症[2]。对病人进行随访，及时发现并发症，对这些出现并发症的病人进行护理和康复指导，是肿瘤护理的重要内容。吞咽障碍是鼻咽癌放疗后对病人生活质量和生存期影响最大的晚期并发症之一。笔者参与对常规放疗后存活10 年以上的342 例病人进行直接随访，对随访中发现的吞咽障碍者给予了护理干预和护理指导，并进行总结。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2018 年，笔者对1989 年9 月—2015 年2 月笔者医院收治、接受首次放射治疗的鼻咽癌病人中，有完整病历资料，生存超过10 年，长期保持与医院联系接受随访复查的342 例，进行吞咽功能检查。

1.2 吞咽功能异常的检查方法：

采用洼田饮水试验进行初筛：准备30ml 温开水，嘱病人含入口腔吞下。计算从口腔含水至咽完的时间，以喉头运动1 次计为1 次吞咽动作，并观察和记录呛咳情况。评估分为5 级：1 级，5 秒内1 次顺利将水咽下；2 级，5 秒内分两次以上将水咽下，无呛咳；3 级，5 秒内1 次将水咽下，但有呛咳；4 级，5 ～10秒内2 次以上将水咽下，有呛咳；5 级，10 秒内不能将水全部咽下，有频繁呛咳。1 级为吞咽功能正常，2 级为可疑异常，3 ～5级为异常。

1.3 吞咽功能评价和分级；

对洼田饮水试验2 级以上，即至少有可疑吞咽功能异常的随访对象，再进行仔细问诊和临床检查。根据问诊和检查结果，对病人的吞咽功能进行分级。采用Nguyen改良吞咽状态分级法[3]：1 级：正常；2 级：口咽功能不全吞咽不畅，但勉强能够进食普通食物；3 级：口咽功能不健全，可有误吞，需要改变食物和注意吞咽动作以预防或减少误吸；4 级：口咽功能障碍，误吞误吸，需要其他途径补充营养，或完全由其它途径维持营养。

1.4 护理指导和护理干预方法：

对Nguyen 改良吞咽状态分级2 级病人，进行改良的简易吞咽功能康复训练：

康复训练方法：（1）空吞咽法。每次吞咽食物后，反复做几次空吞咽动作，使食物全部咽下，再进食第2 口；（2）声门内收训练。通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁 从而阻挡食块进入气道。当上肢用力，胸廓固定时 两侧声带会有力接触 故此种训练又称用力法。具体方法是用鼻深吸气，两手按住桌子用力推压，闭唇，憋气5 秒钟。（3）声门上吞咽训练,又称屏气吞咽：从鼻腔深吸一口气，然后屏住气进行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。这一吞咽模式的训练可防止误咽。

对Nguyen 改良吞咽状态分级3 级病人，进行吞咽功能康复训练和饮食护理。饮食护理方法：以糊状或胶冻状食物为主，因水容易引起呛咳。用薄小勺子尽量把食物送到舌根部。集中注意力慢慢吞咽食物后，反复做几次空吞咽，使口咽食物全部咽下，再进食第2 口。

康复训练要求每天至少3 次，餐前训练。鼓励病人空闲时间多训练。

对Nguyen 改良吞咽状态分级4 级病人，除了进行吞咽功能康复训练和饮食护理外，根据病人情况建议鼻胃管留置或胃造瘘。

2.结果

2.1 随访发现吞咽功能障碍情况：

342 例病人发现有吞咽功能异常的40 例，占存活病人的11.7%。根据Nguyen 改良吞咽状态分级法，吞咽障碍2 级29 例、3 级6 例、4 级5 例。

2.2 护理干预后病人情况随访：与病人和病人家属保持密切联系，经常进行护理指导。2 年后对病人吞咽状态和一般情况再次进行评价，随访率100%。40 例病人护理干预前后吞咽功能情况如下：2 级吞咽功能29 例予康复训练，2 年后，1 例转为1级吞咽功能，其余仍为2 级；3 级吞咽功能6 例予康复训练+饮食护理，1 例转为2 级吞咽功能，其余仍为3 级；4 级吞咽功能5 例，4 例接受康复训练+胃造瘘处理，4 例病人仍为4 级吞咽功能，生活可以自理；1 例拒绝胃造瘘，引起吸入性肺炎而死亡。

3.讨论

随着放射治疗技术的进步和综合治疗策略的应用，治疗效果提高较快，而且鼻咽癌的发病年龄相对比较年轻，放射治疗后长期生存者较多。由于鼻咽癌发生部位的解剖特点，鼻咽癌放疗后多数患者存在不同程度的放射性损伤。治疗后生存10 年以上者，肿瘤复发转移的发生率已经较低。因此，生存状况及生活质量成为这部分病人的主要问题，也是临床护理研究的重要课题。

吞咽障碍是鼻咽癌放疗后最严重的晚期正常组织并发症之一。由于进食困难和返流误吸，引起的营养问题、吸入性肺炎和呼吸衰竭是此并发症致死的主要原因。对放疗后获得长期生存的患者进行随访发现，因晚期放射损伤死亡的，严重吞咽障碍是第一致死原因[4]。

正常的吞咽是一个复杂的反射动作，需要不同神经、肌肉和关节的协调配合，其中任何一个环节的功能异常都可能引起吞咽障碍。鼻咽癌放疗后的吞咽障碍，既可能是头颈部软组织或者后组颅神经的放射损伤，也可能是多种组织结构同时损伤的综合结果[5]。笔者先用洼田饮水试验客观快捷筛查出可疑吞咽异常的病人，然后采用Nguyen 改良吞咽状态分级进行评估和分级法，能够比较客观和准确对此进行评估。

放疗后吞咽障碍严重影响鼻咽癌病人的日常生活，但因为是与吞咽有关的神经和肌群发生晚期放射损伤引起的，目前没有有效的治疗办法。这部分病人的护理教育和护理干预特别重要。有些病人因吞咽障碍而死亡，多是因误吞误吸导致肺炎或窒息的缘故。让病人和家属了解这种吞咽障碍的原因，安抚他们的心情，指导正确的进食方法或营养供给方法，可以避免出现上述严重后果。

吞咽功能康复训练的方法很多，太复杂繁琐的康复训练，病人往往无法接受或无法长期坚持，依从性差。笔者筛选出3 个简单易教易学的方法，称为“简化康复训练法”，并通过与病人的密切联系，指导督促，病人都能够也乐意坚持康复训练。放疗后的正常组织晚期损伤实际上是不可逆的，而且随着时间推移呈进行性加重。笔者科室以前的随访，放疗后鼻咽癌病人的吞咽功能异常晚期并发症一旦发生，1 到2 年后吞咽障碍症状多数表现为明显恶化[6]。从护理干预结果看，经过2 年的护理干预，多数病人的吞咽状态保持稳定，没有明显恶化。个别2 级或3 级的病人甚至出现好转，这可能是病人的主观感觉和主观描述有关，也可能是一部分及时发现的轻度吞咽异常，通过康复训练可以改善，值得进一步研究。

对吞咽障碍4 级的病人，笔者认为应及时动员病人接受营养通道替代治疗，包括鼻胃管的留置或胃造瘘。因为频繁的误吞误吸，导致病人营养不良，体质下降，严重肺部感染的危险性很高。根据笔者观察，吞咽障碍4 级的病人只用饮食指导和康复训练收效甚微，倾向于动员病人接受胃造瘘。 长期留置鼻胃管难于完全避免吸入性肺炎的发生，又给病人的日常活动带来不便。胃造瘘，特别是经皮内镜下胃造瘘，创伤小，营养保障可靠，不影响病人外观，有利于病人的心理护理。有的病人已经经胃造瘘维持相对正常的生活数年。