原发性小肠扭转致肠坏死1 例报告

岳书勇 梁宁南

(1 武警第一机动总队工兵防化支队卫生队 辽宁 兴城 125100）

（2 武警第一机动总队机动第二支队卫生队 辽宁 沈阳 110101）

原发性小肠扭转(primary small bowel volvulus,PSBV)是一种少见急腹症，其临床表现通常和其它多种引起小肠梗阻的疾病非常相似，缺乏特异性，早期诊断困难，易延误治疗，小肠可在短期内发生绞窄、坏死，病情凶险。现回顾我部诊治的1 例PSBV 致肠坏死患者病历，提醒临床医师注意。

1.临床资料

患者，男，31 岁。因持续性腹痛伴呕吐7h 入院。自述7h 前于睡眠时突发上腹疼痛，呈持续性胀痛阵发加重，呕吐3 次，来诊。患者平素体健，无腹腔手术史及慢性腹痛史。查体：T：36.3℃，急性痛苦面容，腹软，剑突下压痛，无肌紧张，墨菲征阴性，肠鸣音弱。腹部平片未见异常。腹部超声示下腹部少量积液。血白细胞计数10.53×109/L，中性粒细胞83.2%，降钙素原(PCT)＜0.05ng/ml，C-反应蛋白(CRP)1mg/L，D2 聚体410.47ng/ml，血糖5.56mmol/L，尿淀粉酶599U/L，急诊以“腹痛待查”收入内科。行保守治疗28h 后病情无改善，腹痛加重。查体：T：37.5℃，板状腹，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。血白细胞19.88×109/L、中性粒细胞92.2%，血淀粉酶87U/L，PCT 0.18ng/ml，CRP 30.4mg/L，血浆D2 聚体708.47n g/m l。腹部平片示中腹部见多发较短气液平面。C T示肠梗阻、小肠壁局限性水肿，腹腔积液。超声示腹腔内不规则液体暗区，肠内容物无明显蠕动。转入外科急行剖腹探查术。全麻下取腹正中切口约20cm 入腹，见腹腔内有大量血性渗液，肠管无蠕动，距回盲部上方20cm 处以上约250cm 小肠扭转并绞窄坏死，小肠系膜可见多处瘀斑。吸出血性渗液约400ml，距坏死小肠段近端约7cm、远端3cm 处横断小肠及系膜，移除坏死肠襻，剩余小肠约150c m，检查肠断端血运良好，行小肠端端吻合。查吻合口严密无狭窄，关闭系膜裂口，冲洗腹腔并置引流。术后诊断：原发性小肠扭转坏死。术后病理报告：小肠缺血性梗死。术后17d 痊愈出院。随访6 个月，饮食排便正常。

2.讨论

小肠扭转继发性因素居多，临床上多由腹腔粘连、肿瘤、内疝、美克尔憩室、肠系膜囊肿等引起。PSBV 病因不清，可能是当体位改变或运动时，小肠因重量下垂而不能随之同步旋转造成，肠管无解剖异常。其早期诊断主要依靠临床表现和体格检查，如盲目依赖辅助检查会延误诊治，导致小肠坏死，甚至休克死亡。本例患者就诊时血白细胞略高，而PCT、CRP及D2 聚体早期无升高，超声及CT 示少量腹腔积液，腹部平片未见异常，故辅助检查对诊断帮助不大。首诊医师收入内科行保守治疗，未在发生肠坏死前做出正确的预判和及时手术。临床上出现以下情况提示肠绞窄，应及时外科手术：①经积极非手术治疗12 ～24h，病情不见改善或反而加重者。②血白细胞计数、PCT、CRP、D2 聚体逐渐升高。当肠梗阻病人出现白细胞明显升高（＞15×109/L）时，提示肠绞窄或肠坏死可能及腹腔感染[1]。③腹部CT 示肠襻呈“C”形、“U”形或“咖啡豆”样外形，肠壁增厚，腹腔内积液，靶征或晕征，肠壁强化减弱等征象[2]。④超声示肠管缺乏蠕动、腹腔积液、肠管扩张及肠腔内积液等。

初诊肠梗阻的病例均应对P S B V 保持警惕，C T 扫描加体格检查是早期及准确诊断最好的方案[3]。文献[4]报告C T 敏感度为75%～100%，特异度为61%～100%。而腹部平片不能可靠地确定梗阻部位、原因以及不能检测早期绞窄性肠梗阻而导致的缺血，诊断准确率较低[5]。超声具有可实时评估肠管蠕动的优势，诊断小肠梗阻的敏感度和特异度分别为83%和100%[2]。但依赖于检查者的经验和技术水平。近年来，腹腔镜作为一种微创手术，更多的应用于外科急腹症的诊治中，可明确肠梗阻的原因、部位等情况，但如果出现肠绞窄坏死、肠管明显扩张及高度腹胀时，则不宜采用腹腔镜治疗。

综上，临床医师应加强对不同类型肠梗阻的临床病理学特征及早期肠绞窄的认识，对没有腹部手术史的肠梗阻患者，要考虑PSBV 可能。早期诊断和及时手术可降低肠管坏死率，减少并发症和死亡。