呼吸机相关性肺炎预防策略的研究进展

韦玉秀 韦树旺 谢玲玲 黄洪斌 兰婕燕 韦张旭

河池市第三人民医院重症医学科，广西河池市 547000

机械通气是呼吸衰竭患者最为有效的治疗手段，但容易引起一系列并发症，呼吸机相关性肺炎(VAP)是其中最常见的并发症之一，预防VAP的发生对维持患者呼吸道通畅、成功救治患者具有重要意义[1]。VAP是指患者在机械通气4～72 h后发生的肺炎，为ICU患者最常见的医院获得性感染，主要病原菌有假单胞杆菌以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等。国外的VAP发生率为0～5.0%[2]，国内为9.0%～70.0%[3]，出现这种差异的原因可能与不同国家或地区对VAP定义存在差异有关。目前临床上尚缺乏诊断VAP的金标准，因此一旦患者被认为发生VAP，往往过度使用抗生素，容易导致细菌耐药或引发其他不良反应，造成患者机械通气时间和住ICU时间延长，严重影响治疗效果和患者预后[4]。VAP可导致患者呼吸机依赖，增加治疗难度，增加治疗费用，严重消耗医疗资源[5]。所以对机械通气治疗患者采取有效措施防治VAP具有非常重要的临床意义。

1 VAP的定义和诊断标准

VAP通常是指原来没有肺部感染的患者在接受机械通气治疗48 h后，因气管切开或插管等因素引起的肺部感染。由于该定义存在主观性和不确定性，因此在实际诊断的过程中通常基于临床和微生物学标准。目前临床上的VAP诊断标准为符合下列两条以上即可做出临床诊断[6-8]：(1)气管插管时间≥48 h；(2)发热(体温>38.5℃)；(3)患者出现咳嗽、痰黏稠等症状，肺部有湿性啰音；(4)医学影像显示肺部存在炎性浸润性病变；(5)外周血白细胞计数<4×109/L 或>10×109/L；(6)呼吸道有脓性分泌物；(7)气体交换异常。早发VAP在机械通气4 d内发生，由敏感病原菌引起；迟发VAP为机械通气4 d后发生，常由多重耐药菌引起[7]。

2 VAP的流行病学

VAP的发生率占医院获得性肺炎全部类型发生率的1/2，约有9%～27%的机械通气患者会发生VAP[9]。在机械通气的最初5d内VAP的发生风险较高，平均为2.3天；在机械通气的第5～10天时VAP发生率下降至2%，之后逐渐下降至1%[10]。已经明确的引起VAP发生的因素包括自身因素和外界因素。自身因素包括：(1)年龄因素，如老年或早产儿；(2)营养因素，如营养不良；(3)疾病因素，基础疾病危险程度；(4)体位因素，如平卧位引起的胃内容物反流；(5)口腔因素，如牙菌斑增多或唾液量减少。外界因素包括：(1)气管切开和插管造成咽喉屏障破坏，患者吞咽活动抑制，引起胃液反流至气道，引起呼吸通路污染；(2)胃管置入降低贲门括约肌收缩能力，引起胃内容物反流，引起呼吸道感染；(3)吸痰过程中产生的负压引起呼吸道黏膜损伤，导致下呼吸道感染；(4)机械通气时间因素；(5)未严格遵守无菌操作规程[11]。

3 VAP的预防

对VAP采取行之有效的预防措施是降低患者病死率和医疗费用的关键。VAP的预防措施包括非药物和药物两方面。

3.1 非药物性预防措施

3.1.1 无菌操作 严格遵守无菌操作规程，是预防交叉感染的关键。ICU病房要消毒灭菌，尽量减少人员流动；呼吸机设备要由专人管理并定期进行消毒。要严格执行手卫生制度，医护人员在检查和治疗前后应严格按照七步洗手法洗手，穿戴清洁的隔离衣及手套，阻断病菌转移和定植途径。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染患者，其腋下、手腕以及腹股沟等处均可能携带病菌，因此医护人员接触后需严格洗手，在处理患者呼吸道分泌物时使用手套[12]；对不同患者进行常规护理时，应当使用含有酒精的消毒溶液清洁手部。规范手卫生制度能够有效降低VAP的发生风险，严格洗手、佩戴口罩和手套，严格遵守无菌操作是预防院内交叉感染的有效措施[13-14]。

3.1.2 体位管理 机械通气患者取仰卧位是造成VAP发生风险增高的因素之一[15]；仰卧位较半卧位更易增加患者发生胃内容物误吸的风险[16]；半卧位45°标准在临床实际工作中难以保持，而约30°的斜卧位更易做到[17]。因此，对无禁忌证的患者，可尽量将其床头抬高30°以上，特别是在肠内营养过程中和之后的一段时间内，可以尽量降低误吸和VAP的发生风险[18]。

俯卧位通气也是有效预防VAP发生的体位之一。对呼吸衰竭患者采取俯卧位通气可显著降低其VAP的发生风险，且能够有效改善患者氧合[19]。但俯卧位通气在实际操作过程中存在一定的难度，因此临床上对以预防VAP为目的而进行的俯卧位通气依然存在较大争议。采用具有侧向旋转功能的病床对患者进行连续性侧向旋转，可达到对患者胸部进行物理治疗的目的。Staudinger等[18]报道，连续性侧向旋转能够在28 d内使VAP的发生率从23%下降至11%，对患者病死率无显著影响。但由于侧向旋转存在部分患者不能耐受的问题，且用于治疗的特殊病床费用较高，因此未能在临床上广泛应用。

3.1.3 机械通气 机械通气为ICU中维持患者生命的基本措施之一，约有76%的ICU患者需要机械通气支持，可能会导致VAP的发生[19]；约有5%～15%的机械通气患者会发展为院内感染[20]；患者机械通气的时间与VAP的发生率呈正相关[21]。因此，对需要进行机械通气治疗的患者，应当尽量使用无创通气，尽早拔管，缩短机械通气时间，对部分患者建议早期气管切开。Karlovió等[22]报道，对机械通气超过7 d的患者，早期气管切开的患者发生VAP的风险明显降低。气管切开的患者其喉结是开放松弛的，其上呼吸道内的分泌物更易抽吸，更利于维持呼吸道通畅，且气管切开后细菌生物被膜不易形成，也更有利于撤机，缩短通气时间，最终降低VAP的发生风险。

3.1.4 气管导管相关因素 气管插管引起VAP的发生主要通过两条途径，一是误吸含有致病微生物的分泌物，二是生物被膜形成[23]。银具有广谱抗菌的作用，能够有效预防气管导管中可能发生的细菌黏附和生物被膜形成，所以将银导管应用于气管插管患者可减少VAP的发生。Kumar等[24]报道，使用含有银涂料的导管进行气管插管的患者发生VAP的风险明显低于使用传统导管的患者，气管插管超过24 h的患者使用银导管能够使VAP的发生率降低35.9%，但银导管的使用与VAP相关死亡率、机械通气时长以及ICU住院时间之间的关系目前尚不十分清楚。

在导管套囊方面，新型材料聚亚安酯较传统的聚氯乙烯具有更薄、活动度更大的优点，能够将周围气管壁均匀封闭，从而减少分泌物经由套囊周围渗漏进入肺部引发感染。Schweiger等[25]报道，采用超薄型聚亚安酯套囊可有效降低VAP的发生风险。在导管形状方面，圆柱形套囊在防止声门下分泌物误吸方面存在不足之处，而椎体形状则能够较好地弥补上述不足，能够提高套囊与气管黏膜层之间的封闭效果，可减少约90%的声门下分泌物误吸[26]。严密监测气管套囊压力对于降低VAP的发生风险具有重要意义，对机械通气患者，气管套囊压力设定过高(>30 cmH2O)可引起黏膜受压发生缺血性坏死，而压力设定过低(<20 cmH2O)则可能造成病原菌吸入下呼吸道，引发VAP[27]。对套囊压力进行监测(每4 h监测1次)，使气囊压力维持在适当的水平(20～30 cmH2O)，可有效减少误吸和气管损伤的发生。

气囊上滞留的病原菌移行是造成呼吸相关性气管-支气管感染以及VAP的重要因素之一。患者使用气管导管超过72 h容易引起声门下定植菌误吸，导致VAP的发生，及时引流声门下滞留物，可最大限度地减少套囊上方的分泌物，临床上常对机械通气时间超过24 h的患者进行套囊负压吸引。声门下滞留物引流能够明显降低VAP的发生风险，缩短机械通气时长[28]；间断或连续进行气管导管套囊滞留物清除具有降低VAP发生风险的作用[29]。气管吸痰前滴注生理盐水也是降低VAP发生的有效手段，在气管吸痰前滴注8 mL生理盐水可将VAP的发生率降低54%，但是否对患者的预后产生影响尚无定论[30]。Terragni等[31]报道，刷牙能有效降低VAP的发生率，但无证据表明清洁牙齿与机械通气时长、ICU住院时间和患者病死率之间存在相关性。

3.1.5 经皮内镜下胃造瘘 留置鼻胃管容易引起食管下括约肌松弛，引发胃食管反流，是造成VAP发生的重要因素之一[31]；胃食管反流的发生率与留置鼻管显著相关[32]。因此，对容易发生VAP的患者，进行经皮内镜下胃造瘘配合取半卧位，同时严格控制胃残余量，可有效降低患者胃食管反流的发生率，降低VAP的发生风险，缩短机械通气时间以及住ICU时间。

3.2 药物性预防措施 研究发现，胃内细菌定植与胃液的pH值显著相关，当胃液的pH>4.0时，胃内细菌定植的发生率显著升高。制酸药物的使用能够增加胃容量及胃食管反流以及误吸的发生风险。El-Kersh等[33]报道，接受制酸剂治疗的患者其胃液pH值增高，胃内定植菌明显增多，但机械通气时间、住ICU时间以及病死率无明显变化。因此，对应激性溃疡发生风险程度较低的患者，可给予黏膜保护剂；而对有应激性溃疡先兆的患者，则应使用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂。

长期预防性应用抗生素与VAP发生风险上升有关，预防性抗生素治疗的疗程不应超过24 h；抗生素的交替应用能够在一定程度上减少耐药细菌感染，降低VAP的发生风险。增强患者免疫力是降低VAP发生风险的途径之一，危重患者机体抵抗力显著降低，容易引发内源性感染。对危重患者进行一般营养支持外，可静脉注射免疫球蛋白来提高其被动免疫的能力。杨琳琳等[34]报道，早期静脉输注大剂量免疫球蛋白可有效减少VAP的发生率，同时可在一定程度上遏制患者肺部感染的进一步加剧。

胃肠补充益生菌能够降低VAP的发生率，缩短患者住ICU时间和总住院时间，但对患者的病死率无显著影响[35]。益生菌为寄居在人类胃肠道以及体表等部位的微生物，对机体健康具有促进作用，但对免疫力低下或患有胃肠疾病的患者使用益生菌则可能会增加其肠道转运的风险。

3.3 其他预防措施 输血患者的免疫系统往往处于输血相关性免疫抑制状态，输血可增加VAP的发生风险，对迟发性VAP的影响尤为明显[35]。因此，机械通气患者应尽量避免不必要的输血，以便降低VAP的发生率。适度镇静可降低VAP的发生率，但镇静过深或使用肌松剂则可能会引起患者吞咽反射以及咳嗽反射能力下降，造成误吸，继而引起VAP的发生。

4 小 结

VAP为ICU患者最为常见的院内感染，会增加患者住ICU时间，增大医疗和护理成本，增加患者的病死率。我国的VAP发生率依然处于较高水平，与国际水平相比依然存在较大差距。目前，尽管预防VAP的措施多种多样，但这些预防措施之间是否存在拮抗或协同作用还未可知，且部分防治VAP的措施尚存在争议，因此还需进一步加大VAP预防策略的研究深度和广度。