加速康复外科理念下肝移植围术期护理进展

吴英，简红梅，谢君蓉，郑登烨，任辉（.陆军军医大学第一附属医院肝胆外科， 重庆 400038，.陆军军医大学护理学院，重庆 400038）

肝移植手术具有手术难度大、时间长，创伤大、术后并发症发生率高等特点，加上免疫抑制剂的使用，肝移植围术期管理复杂。优化肝移植患者围术期管理策略，加速患者康复，提高术后生存率意义重大［1］。目前，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方兴未艾，它改变了传统的围术期护理观念，在胃肠外科、骨科等领域得到广泛应用［2-4］。临床实践证实，ERAS 通过研究、教育、审计和循证医学等手段，在手术前、中、后应用优化方案，减少因疾病和手术带来的应激，降低并发症的发生率，从而加速患者康复［5-6］。近年来，ERAS 逐步应用于肝移植围术期，尽管已经制定相应的加速康复管理专家共识［1］，但尚未得到普遍接受和推广。本文结合近 年文献报道，对肝移植ERAS 护理的临床研究进行 综述。

1 ERAS 护理的概念

ERAS 的成功实施离不开临床外科、麻醉、 营养、康复、护理等多学科的协作，护理是不可或缺的组成部分，但目前尚未有统一和公认的ERAS护理概念。张英梅等［7］认为，ERAS 护理是指在围术期应用多种优化方案减轻疾病和手术应激，减少 并发症，促进患者术后康复。石泽亚等［8］认为ERAS 护理以整体护理为基础，融合最新的护理理念加以优化，以循证护理为证据，以护理干预为措施，实施临床路径和护理程序，控制和减轻疾病的病理生理反应，从而达到使患者加速康复的目的。邵清［9］认为，ERAS 护理是以患者为中心，应用循证护理方法降低患者围术期身心创伤，以期加速患者康复并提升满意度。

2 护理人员的主要任务

广义上，ERAS 策略可以分为手术前、中、后3 个阶段。主要内容包括：① 术前：积极调整患者身心状态，以便于更好地接受手术；② 术中：降低患者手术应激反应，尽可能减少影响患者生理功能的因素；③ 术后：运用多模式综合手段减少患者的疼痛体验，减轻恶心呕吐症状，促使其尽早下床活动，早期胃肠营养等，从而促进早日康复［10-11］。 ERAS 是一个涉及多学科协作的过程，需要相关人员的共同参与和紧密配合［12］。因此，必须要有一个专业人员来承担团队内部各学科之间的协调、衔接，实施评估和反馈措施以及监控实施的效果。实践中，与患者接触最多的是护士，护士是ERAS 策略的主要执行者，不但参与术前教育、 疼痛管理、早期胃肠营养、下床活动等等，并将患者实时状态反馈给团队，协助改进ERAS 措施［13］。因此护士是非常合适的协调人员。邹洁等［14］对 1 例全腹腔镜下活体肝移植供肝切除术患者实施了以护理为主导的ERAS 方案，包括围术期知识、 手术概况、术前皮肤及肠道准备，术后早期活动、血栓预防，出院后随访等方面，效果显著。徐虹霞等［15］设立导航护士角色，用于协调肝切除患者ERAS 中多学科协作，促进团队沟通，督导措施的落实，取得了很好的效果，笔者认为值得推广和借鉴，但其相关培训、认证和评价体系还需进一步完善。

3 ERAS 的应用

3.1 患者的选择：ERAS 团队护理人员需参加方案的制订，选择合适的患者。并不是所有的肝移植患者都适合进行快速康复。研究表明，再次肝移植手术者、出现急性肝功能衰竭者、术前肝功能Child-Pugh C 级者，术中需要输注大量红细胞者，需要谨慎选择ERAS 方案［16］。若围术期出现出血、 重症感染、肠梗阻、移植肝无功能、血管并发症、肺栓塞、心脑血管意外等严重并发症或其他无法执行加速康复计划者，应终止ERAS 流程［1］。

3.2 健康宣教和心理护理：我国大多数肝移植患者对移植基本知识、医疗护理技术及移植后的生命前景等缺乏全面客观的认识，心理处于应激状 态［17-19］。研究表明，肝移植患者待肝期间心理问题复杂、敏感，50%肝病患者有不同程度的抑郁，56%的患者有躁狂、偏执等精神症状，90%的患者担心手术并发症死亡，患者与正常人相比，SCL-90 总分差异显著［20］。这提示护理人员应当采取干预措施，如个体化的术前护理访视和宣教、充分的沟通交流等使患者减少因知识欠缺和焦虑情绪带来的负面影响，帮助其理解ERAS 实施的具体过程和预期目标，取得患者的信任和配合，从而提高手术效果，使其顺利度过围术期。研究表明，同伴支持干预可以有效缓解肝移植患者的焦虑和抑郁情绪，提高心理承受能力，改善患者的生活质量， 值得尝试推广［21］。

3.3 营养支持：大多数接受肝移植手术的患者为终末期肝病，术前术后多伴有不同程度的营养不 良［22-24］。肝移植患者术前营养状态和术后并发症的发生密切相关［25］。 Rayes 等［26］的研究显示， 术前存在中、重度营养不良的患者术中输血量、 围术期感染率和病死率、重症监护病房（intensive care unit，ICU）留滞时间及住院时间均明显升高。术前营养支持建议采用富含支链氨基酸和谷氨酰胺的营养混合物和膳食纤维，经口或者鼻饲肠内营养，必要时联合肠外营养。可提前数月（心脏死亡器官捐献肝移植）或提前2 周（亲体肝移植）［27］。

手术应激以及术后高代谢状态，使肝移植患者的营养需求更高。据报道，移植后营养不良的发生率高达30.8%～86.4%［28］。营养摄入不足和负氮平衡增加术后感染发生率和病死率，延长住院时 间［29］。应根据患者的年龄、性别、代谢状态、营养 状况以及是否有感染、吸收不良或额外丢失等情况进行营养成分的选择，以口服、肠内营养为主要途径。值得注意的是，不能一味追求早期营养而忽略了脏器的耐受能力，若患者血流动力学不稳定、 存在严重内环境紊乱等情况时应暂缓［1］。同时，要关注患者围术期血糖的平稳，控制血糖水平在6.1 ～ 8.3 mmol/L［1］。高血糖影响胃肠蠕动，导致营养物质吸收障碍，造成肝糖原合成负担加重，损伤移植新肝［30］。高血糖对手术切口及疾病的恢复也会造成较大影响，研究发现糖化血红蛋白＜7% 的患者，手术部位感染的发生率更少［31-32］。

3.4 术前禁食：为了避免肝移植患者术前长时间空腹导致的胃肠不适，减轻术后胰岛素抵抗， 要保证患者术前禁固体食物6 h，禁流质2 h。无糖尿病病史的患者术前2 h 饮用碳水化合物 400 ml［33］。不建议常规进行肠道准备［34］。

3.5 术中低体温的预防：肝移植术中核心体温＜36℃称为低体温，可能的原因有手术切口大、手术时间大于6 h、体腔暴露、术中补充大量未加温的血液及液体，无肝期冰冻血浆冷灌等［35-36］。可影响患者肝肾功能、凝血功能，麻醉苏醒时间延长以及心肌收缩力下降，增加患者术后切口感染率、延长切口愈合时间，影响预后甚至手术失败［37-38］。可采取提高手术间温度、电热毯或温毯加温、静脉输注液体加温、消毒液、冲洗液加热等措施。有研究表明，麻醉前对患者所在手术间进行25 min 以上的预热，可以使患者体表皮肤变暖，防止再分布性低温［39］。因此，建议术前进行至少半小时的房间预热。除常规保温措施外，减少供体置入体腔时的冰屑与体腔接触面积、延迟开放门静脉以及脉冲式开放可能会有效改善肝移植术中低体温状态［40］。

3.6 疼痛管理：术后疼痛不仅会推迟患者下床活动和进食时间，增加并发症发生率，也对患者心理有极大影响。“无痛体验”是ERAS 的终极目标之一［41］。肝移植术后疼痛管理采用预防为主、多模式镇痛策略，术前以口服非选择性NSAIDs 药物为主，术后使用自控静脉镇痛泵减轻急性疼痛，同时联合应用COX-2 抑制剂、非甾体抗炎药等非阿片类药物，必要时进行神经阻滞，以减少阿片类药物用量［42］。护士要注意准确及时评估患者静息与运动两种状态下的疼痛强度和镇痛效果，并严密观察有无恶心呕吐、腹胀、皮肤瘙痒等不良反应，及时汇报处理。

3.7 管道管理

3.7.1 早期拔除气管插管：传统观念认为，移植后需要长时间机械通气来减轻患者应激反应。通常在ICU 观察2 ～ 3 d 后方可拔除气管插管。但插管及气道正压通气时间过长增加了呼吸机相关性肺炎、 胸腹腔积液的发生率［11］。术后呼吸机使用时间、ICU 住院天数和胸腔积液是肝移植患者术后感染的危险因素［43］。研究证实移植术后早期拔管是安全有效的［44-45］。早期拔管能降低呼吸机相关性肺炎的发生率，缩短ICU 留置时间，降低住院费用［46-47］。早期拔除气管导管已经成为ERAS 理念在肝移植手术患者中应用的重要体现。

3.7.2 引流管的管理：ERAS 管道管理原则是尽量减少留置或尽早拔除，以减少感染等并发症、减轻对早期下床活动的影响，提高患者身心舒适感［48］。研究表明，不留置鼻胃管进行减压的患者肺部并发症发生率比留置胃管的患者明显降低，进食和排气时间均显著提前。导尿管留置时间过长是患者住院时间延长的独立危险因素。吻合口周围引流管的留置与否对患者术后并发症的发生率和预后并无明显影响［49-50］。因此，根据患者情况，部分患者可不用放置鼻胃管，若需留置，术后需尽早拔除。患者病情平稳的前提下，腹腔引流管和导尿管在术后 1 ～ 2 d 内尽早拔除。

3.8 早期下床活动：长期卧床增加术后患者发生肺部感染和静脉血栓的风险，多数研究者建议肝移植患者从移植术后第1 天开始床上活动，活动重点包括呼吸功能锻炼、肢体肌力锻炼和关节活动锻炼。医护人员为患者制定活动目标并进行评估，若患者耐受，则可在术后第2 天开始下床活动1 ～ 2 h， 至出院时每天下床活动4 ～ 6 h［1，11，51］。在患者活动过程中，要评估是否有非计划性拔管、跌倒等风险的发生，做好安全措施。研究显示，采用早期康复指导训练效果评价表，护士能更加全面地掌握患者恢复情况，帮助患者尽快恢复自理能力［52］。

4 小 结

ERAS 已成为围术期管理新策略。这是医学史上的重要变革，也是对传统外科护理的挑战。 但ERAS 在肝移植手术患者中的应用实践时间较短，相关的临床研究也较少。我们需要对肝移植ERAS 进行多角度的护理实践，不断探讨其内涵，解决新问题，以此获得大量的循证证据。随着研究的不断深入及方法的不断更新，ERAS 在移植外科的应用会更加完善，最终实现“无应激、无痛、 无风险”的终极目标。