眉下切口提眉术联合重睑成形术治疗中老年中重度上睑下垂的临床体会

葛玉珍，李永立，肖洪波

（焦作市第二人民医院整形外科，河南 焦作，454000）

眼周是面部的重要组成部分，是面部感情表达及审美的重要标志。因其皮肤菲薄、运动活跃，故容易较早出现衰老迹象，表现为上睑下垂及皮肤松弛[1]。眼周年轻化术式较多，但单一术式在轻度上睑下垂中效果显著，但难以满足中重度上睑下垂要求。上睑下垂的发生机制复杂，不同患者可能存在不同的生理结构变化[2]。随着眉眼一体化概念的提出，人们将眉的形态以及眉部手术纳入上睑下垂的矫正方案中，促进了提眉术与重睑成形术联合方案，进一步提高了眉眼区的美学效果[3]。本研究采用眉下切口提眉术联合重睑成形术治疗中老年中重度上睑下垂，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年1月～2020年3月于我院就诊的中重度上睑下垂的中老年患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥40岁；上睑下垂符合《上睑下垂诊治专家共识》[4]标准，以上睑遮盖角膜程度作为分度标准，其中轻度为遮盖≤4mm，中度为遮盖度4～6mm，重度为遮盖度＞6mm。排除标准：合并眼部疾病；肌无力；眼部及眶周手术史；瘢痕体质等。本组共纳入42例，84只眼，其中女40例，男2例，年龄40～67岁，中度24例，重度18例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前评估术前评估内容包括睑缘角膜映光距离、睑裂大小、上睑提肌及额肌肌力，Bell 征。测量并计算去除皮肤总量。患者取坐位，眼睑自然闭合，术者用手将眉部皮肤向上轻推，以提升眉峰和眉尾部，以上睑皮肤平展、睫毛微翘，眼睑轻松闭合为宜。此时测量角膜内侧缘、瞳孔中线及外眦垂线处上睑缘至眉下缘的皮肤距离。然后与患者共同设计眉形及眼睑高度，将眉部固定于预设位置，再次测量角膜内侧缘、瞳孔中线及外眦垂线处上睑缘至眉下缘的皮肤距离。两次测量结果之差，即为皮肤切除最大范围及总量。提眉术设计及操作 在角膜内侧垂线与内眦之间，距离眉头5～10mm 为起点，沿眉下缘标记切口线。切口上缘沿眉下缘向外走行，切口下缘伴行于切口上缘，自眉头至眉尾逐渐增宽，切口上下缘最大宽度为外眦垂线附近，根据上睑皮肤松弛程度调整，一般不超过10mm，切口上下缘于眉尾汇合。上睑松弛显著者可适当向后延伸，延伸距离不超过5mm，最终形成“柳叶形”。根据患者意愿设计眉形，标记眉下切口于角膜内侧缘、瞳孔中线及外眦垂线处的去皮量。操作方法：患者取平卧位，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉。麻醉效果满意后沿设计线切口皮肤、皮下组织至眼轮匝肌，切除标记皮肤及皮下组织。于切口上1/3 处切口眼轮匝肌，沿眼轮匝肌深层分别向额部方向、睑缘方向钝性剥离，10mm 左右为宜，注意包括两侧眶上神经、滑车上神经。最终形成切口上缘的肌肉组织瓣和切口下缘的眼轮匝肌瓣。切口上缘肌肉组织瓣交叉覆盖并缝合于下缘眼轮匝肌瓣上，固定于眶上缘骨膜，以3-0 不可吸收线放射状悬吊缝合，悬吊距离参照去皮宽度。检查止血，拉拢缝合。皮下缝合采用5-0 可吸收线缝合，皮肤切口采用7-0 尼龙线间断缝合。

1.2.2 重睑术设计及操作提眉术术毕后设计重睑切口。闭眼状态下，以距离上睑缘5-7mm 为切口下缘，沿切口下缘分三点向上夹提上睑多余皮肤，将夹住皮肤的伤员作为切口上缘。记录角膜内侧缘、瞳孔中线及外眦垂线处的去皮量。沿标记线切除皮肤及皮下组织，暴露眼轮匝肌，切除切口下方一条眼轮匝肌，然后自眼轮匝肌沈面向上分离眶隔及肌肉，松解局部组织，降低睑缘附近张力，有眶隔脂肪疝出者去除多余脂肪，以缓解上睑臃肿。严密止血后，嘱患者睁眼闭眼，确保重睑线流程自然，双侧对称。缝合切口下唇眼轮匝肌及睑板前筋膜，皮肤切口行间断缝合。

1.2.3 术后处理术后切口涂抹红霉素软膏，眼部术区以无菌纱布覆盖，眉部切口以弹力绷带加压包扎，1 周后去除绷带拆线，2 周后切口处涂抹抗瘢痕药物。

2 结果

本组42例患者手术切口均一期愈合，术后14-21d消肿，术后上睑下垂改善明显，上睑皱纹消失，上睑抬高明显，重睑线对称流畅自然，眉形对称，无异常。术后1个月内未出现感染、眼睑闭合不全、结膜炎等并发症。随访3～16个月，无明显瘢痕。42例患者中效果满意40例，基本满意2例。

3 讨 论

眼周活动是面部表情最活跃的区域，并由眼周的皮肤、皮下组织及肌肉的运动共同完成。但眼周皮肤菲薄，加之表情过多，从而成为了面部最易衰老的部位，表现为上睑皮肤松弛下垂、外眦下垂、眉尾下垂、上睑皮肤皱褶加深、重睑形态欠佳、眼轮匝肌变薄、眶隔松弛、眶脂膨出等[5]。有学者调查发现，85%的女性35岁即可出现上睑皮肤的松弛和下垂，且下垂程度及表现各不相同[6]。上睑下垂的可能机制如下：①皮肤细胞脱水、棘层肥厚角化、真皮胶质减少等因素导致上睑皮肤弹性降低、松弛[7]；② 眶隔筋膜松弛，脂肪堆积导致眶隔脂肪疝出，表现为上睑臃肿；③额肌、眼轮匝肌变薄，紧张度降低，对眉和眼轮匝肌的上提功能降低[8]。

眉是位于面部眼睛上方的部分毛发，与眼睛在面部的静态和动态美中同样发挥着重要作用。眉的形状、位置及宽度成为眉眼部美学的重要组成部分。眉眼一体化由Lam[9]于2012年首次提出，即将睑裂、上睑和眉部视为一个美学单位，主要范围为内眦至外眦及眉头至眉尾所形成的的菱形区域，具有皮肤厚度变化大，肌肉韧带种类多且功能复杂等特点。眉眼一体化的提出对中老年上睑下垂中眼睑及眉形的改变及术式选择有促进作用。

上睑下垂的矫正以重睑成形术为主要治疗手段。手术多以某一或多个结构为核心进行修复。如以上睑提肌为主的手术包括上睑提肌前徙、上睑提肌折叠、上睑提肌缩短3种术式，被认为是最符合人体生理结构的重睑术，但对重度上睑下垂矫正不足[10]。当上睑提肌功能较差或因外伤原因缺失损伤后，额肌可作为动力来源，通过悬吊方式矫正上睑下垂，如额肌瓣、额肌筋膜瓣、自体或异体材料等[11]。额肌悬吊术后效果往往不够流畅自然，美观效果相对较差。睑板切除术是通过切除部分睑板从而抬高上睑，术中保留不少于5mm宽的睑板。单纯睑板切除术仅适用于轻度上睑下垂[12]。对于中重度上睑才出患者往往采用睑板切除术联合上睑提肌缩短术。需要注意的是，睑板除外支撑眼睑外，还可分泌脂质，是泪膜的重要成分。术后需要剩余睑板发挥代偿功能，故具有破坏泪液稳定的风险。联合筋膜鞘（CFS）悬吊术是治疗重度上睑下垂的常规术式[13]。其中CFS即为上直肌与上睑提肌之间的筋膜组织，将其与睑板缝合，可增加悬吊效果。其缺点为容易出现上直肌功能障碍。

提眉术按照切口位置可分为眉上切口、眉中切口、眉下切口及保留眉峰的眉上下切口。眉上切口适用于眉形地坪和“八”字眉形，能达到上提眼睑及外眦皮肤的作用。眉中切口可同时切口处眉部上下皮肤，但该法破坏了原有眉形，且对塑形性较低[14]。眉下切口切除皮肤较小，适用于轻度上睑皮肤松弛者，切口隐蔽，术后还可通过文眉进一步调整眉形。保留眉峰的眉上下切口对上睑及外眦部的皮肤松弛改善明显，且可适当调整眉形，但由于术中需要切除4侧四部分组织，术后容易发生眉形不对称，不适合经验不足的术者开展，术后可有毛发缺失和脱落[15]。眉上切口和保留眉峰的眉上下切口术后瘢痕明显，文眉覆盖具有一定难度。

本研究采提眉术联合重睑术矫正中老年中重度上睑下垂。提眉术联合重睑术早有报道。张倩等[16]报道了62例提眉术联合埋线重睑成形术矫正上睑皮肤松弛，提眉术中使用眉上切口及眉下切口，获得满意效果，但未报道上睑皮肤松弛程度。薛哲民等[17]主张对于经验不足的医师可在重睑术1周后行提眉术，对手术时机进行了一定探索。本研究采用的提眉术为眉下切口，重睑术为传统切开法重睑术，手术通过去除多余皮肤，缩短眼轮匝肌改善上睑下垂状态，术式有点如下。①两种术式同期进行，减少分次手术带来的痛苦体验。②将需切除皮肤的总量分配到提眉术和睑术中，即可避免单纯提眉术导致的上睑皮肤张力过大，竖形皱纹，有解决了单纯重睑术切取量的不足。③提眉术通过切除眉下松弛皮肤、悬吊切口下唇眼轮匝肌，改善上睑中外部松弛问题，重睑成形术切除中、内侧皮肤，松解局部组织张力，改善上睑中内部松弛问题，二者联合使重睑线更加自然流畅。本组42例患者手术切口均一期愈合，术后14-21d消肿，术后上睑下垂改善明显，上睑皱纹消失，上睑抬高明显，重睑线对称流畅自然，眉形对称，无异常。术后1个月内未出现感染、眼睑闭合不全、结膜炎等并发症。随访3～16个月，无明显瘢痕。42例患者中效果满意40例，基本满意2例。

笔者总结手术经验如下：①应避免去皮过多，两种术式切皮量的设计总和不超过术前总去皮量，提眉术；与单纯术式相比，联合术式中提眉术中内侧去皮量应减少2～3mm，外侧1-2mm，重睑术内侧去皮量应减少2-3cm，外侧1-2mm[18]。②考虑到眉部美学效果，提眉术中叠加缝合切口上唇肌肉组织瓣须按照患者意愿固定眉部位置。③手术创伤较大，操作较为复杂，对术者要求较高，如不能同期手术，可先行重睑术后1周后行提眉术，术前设计与同期手术相同。④考虑到提眉术不同切口对眉形的改变，建议以眉下切口为主，适当补充眉上切口。⑤术中松解组织应充分，保证无张力缝合，从而减少眉部切口瘢痕发生。

综上所述，眉下切口提眉术联合以眼轮匝肌缩短、去皮的重睑成形术治疗中重度中老年上睑下垂更符合解剖生理，效果理想，值得临床推广。