一例房颤合并先天性心脏病患者行一站式手术的护理

任开春，孟 洁*

（江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225001）

心房颤动是临床最常见的心律失常之一[1]，多见于肺炎、急性心肌梗死，脓毒血症、肺栓塞、慢性阻塞性肺病加重期等。房颤致死、致残的主要原因是血栓栓塞性并发症，源于左心房内形成的血栓脱落，最常见的是缺血性卒中[2]。左心耳封堵术（LAAC）能从源头上预防绝大多数血栓形成和脱落。心脏卵圆孔未闭（PFO）是房间隔先天发育缺损性疾病，可增加血凝块（例如来自于下肢深静脉血栓）从右心系统进入到左心系统，进入动脉循环而造成体循环栓塞的风险，若脑动脉系统发生栓塞，而PFO封堵术预防脑卒中发生的风险系数高于药物治疗[3]。我科4月份为房颤合并PFO患者行一站式左心耳封堵术联合卵圆孔未闭封堵术，现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，56岁，主诉“发作性气短心悸半年，加重3天”入院，行心超提示先天性心脏病，II孔型房间隔缺损（中央型），房水平左向右分流，左右心房扩大（左心房内径52 mm）,左室射血分数55%，三尖瓣轻-中度返流，主动脉瓣、二尖瓣轻度返流；CT心脏左心耳测量：左心耳横断面大小约32 mm×28 mm（二维）/35 mm×30 mm（三维）；左心耳开口直径约30 mm（二维）/32 mm（三维），深度约48 mm（二维）/48 mm（三维）。既往病史：高血压，房颤，急性脑梗死、遗留言语欠清。入院后经麻醉科、心脏超声、介入科等多科室密切配合，在全麻下行左心耳封堵术联合卵圆孔未闭封堵术，穿刺左右侧股静脉成功后,在食道超声引导下穿刺房间隔（Runthrough导丝），造影证实穿刺房间隔成功，选择LAmbre左心耳封堵器32～36 mm，将封堵器沿鞘管送至左心耳并展开，X线透视下封堵器形态好，食道超声显示封堵器位置固定良好，不影响二尖瓣启闭、肺静脉开口。选择PFO24-18 mm封堵器，在房间隔处展开，封堵器左右盘分别夹住房间隔，牵拉试验稳定，TEE监测PFO封堵器形态位置好，无残余分流，遂释放封堵器，术毕，撤鞘管，穿刺点加压包扎，患者全麻苏醒后安返病房。术后转入CCU住院1天后转入普通病房，3天后康复出院。出院后1个月随访，患者生命体征平稳，胸闷、气短等症状改善。

2 护 理

2.1 术前护理

密切观察患者神志、瞳孔对光反射；予心电监护，连续监测生命体征；完善各项化验、检查；评估患者手术耐受力、治疗依从性、患者四肢活动及末梢循环情况；指导患者深呼吸锻炼及床上使用便器等适应性训练；向患者及家属介绍手术过程；术前当晚视患者睡眠情况可以适当给予镇静安眠药物；完成抗生素试验。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察

了解患者术中情况及术后注意事项，评估麻醉恢复情况：意识、定向力等；持续心电监护，密切观察神志、生命体征；保持呼吸道通畅，采取去枕平卧位6小时，头偏向一侧，床边备吸引装置；准确记录24小时出入量，适量饮水，促进造影剂排泄。

2.2.2 用药护理

术后3天予抗生素预防感染、低分子肝素钠4000 IU皮下注射Q12 h，术后予双联抗血小板聚集治疗3～6个月，注意观察有无出血倾向，如鼻腔、牙龈或皮下组织出血、血尿或黑便等。

2.2.3 并发症的观察及处理

2.2.3.1 心包填塞

术后及时听取主诉及临床症状，如恶心、呕吐、胸闷、气喘、咳嗽、颈静脉怒张、出冷汗、血压下降、心率快等，立即行心脏超声检查，积极给予扩容、升压等对症治疗，必要时行心包穿刺。

2.2.3.2 出血及血肿

术后常规抗凝治疗，观察穿刺部位渗血、肿胀以及双下肢末梢循环情况，如足背动脉搏动、皮肤颜色、温度等；穿刺部位加压包扎，并加以砂袋压迫6小时,双下肢伸直制动12 h，约束带Q2H松解一次并行踝泵运动，促进血液循环防止栓塞；术后平卧24小时后下床活动，活动量循序渐进。

2.2.3.3 封堵器移位或脱落

术后认真听取患者主诉，观察有无心悸、胸闷及心律失常等临床表现，及时行心脏超声检查，一旦发生立即配合医生进行处理。

2.2.3.4 动脉血栓栓塞

严密观察患者意识、反应、瞳孔对光反应、言语是否清楚、鼻部口角有无歪斜，动态复查INR指标。出现意识障碍、瞳孔变化时，行颅脑CT，及早确诊、及早处理。

3 讨 论

房颤合并先天性心脏病患者行一站式左心耳封堵术联合卵圆孔封堵术，是通过股静脉入路实施一站式手术，为患者减少手术费用，降低二次手术风险及卒中发生风险，提高患者生活质量。因此，不断总结、改进并赋之精心、科学、专科化的围手术期护理措施，保障患者的生命安全，有助于该项技术的顺利开展。