5例十二指肠外伤术后并发肠道菌群紊乱患者护理体会

马玉娇

（南京医科大学附属第一医院CCU，江苏 南京 210029）

十二指肠外伤约占腹部外伤的3%-5%左右[1],但因其解剖关系复杂且周围毗邻重要脏器，临床上处理比较困难，常存在并发症多，死亡率高等问题。目前针对十二指肠损伤主要手术方式为Hassan三管减压[2]，以保证十二指肠创伤的愈合]。2016年1月～2018年12月，我科对十二指肠外伤术后并发肠道菌群紊乱患者，针对引流管管理、肠道功能恢复、消化液回输、营养支持、分级式功能锻炼及心理护理等方面加强专科护理，有效降低了十二指肠肠瘘、出血、腹腔感染等远期并发症的发生。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月～2018年12月，我科共收治十二指肠外伤患者28例，术后出现肠道菌群紊乱并发症患者5例。本组5例患者中，男性4例，女性1例；年龄24-52周岁，平均36.3岁。受伤原因：车祸外伤4例，高处坠落伤1例。损伤部位：球部1例，降部2例，水平部1例，降部与水平部交界处1例。损伤分级：按AAST分级，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。合并其他脏器损伤情况：肝破裂1例，胰腺挫裂伤2例。

1.2 手术方式

腹部正中切口进腹后，先处理其他脏器损伤。对裂口不超过1/3周径，创口整齐，污染较轻及肠管血运好者行单纯缝合修补术。三管减压的具体操作为：在修补裂口前将十二指肠顺行减压管经鼻、胃送至十二指肠降段下部或裂口处（第1管），另从Treitz韧带下5cm空肠前壁处切一小口向上置入十二指肠逆行减压管至破裂口处(第2管)，然后再修补裂口或行肠吻合术。再用一根引流管在空肠近端向下置入空肠内约20-30 cm作减压及营养管用(第3管即空肠营养管)，第2，3管从腹壁戳口引出体外接引流。

2 结 果

本组5例患者经手术治疗后入ICU继续治疗。术后予以禁食、引流管接引流袋引流，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌及营养支持等对症治疗。于术后4～7天（平均5.2天）患者腹泻、空肠造口管引流出白色脓性液体。粪便涂片示大量革兰阳性球菌，杆球比严重倒置。胃酸pH值7～8（平均7.4）。考虑并发肠道菌群紊乱，遂停用抑酸剂及肠内营养，鼻饲万古霉素并且全身应用达托霉素抗阳球菌治疗。同时加强引流管护理，促进肠道功能恢复，积极消化液回输，制定个体化营养支持方案，开展分级式功能锻炼以及注重患者心理护理。

3 专科护理

3.1 引流管护理

（1）十二指肠顺行减压管：十二指肠顺行减压管是术中经鼻、胃放置于十二指肠降段或破裂口处的引流管，能引流有效引流胃液、胆汁、胰液及部分十二指肠液等消化液，降低十二指肠破裂口修补处张力，促进创面愈合。

（2）十二指肠逆行减压管：十二指肠逆行减压管是经空肠前壁逆行放置于十二指肠破口处的引流管。每天予以适量生理盐水冲洗引流管，防止管路堵塞。根据患者恢复情况及引流液量逐步夹闭引流管，无不适后予以拔除。

（3）空肠营养管：空肠营养管是经空肠前壁向下放置于空肠内的引流管，术后早期起肠道减压作用，当逐步行肠内营养支持治疗时，经该引流管输注肠内营养液。

（4）腹腔引流管：术中常规放置于腹腔内行积液引流，术后密切观察引流液性状及颜色，当引流液减少至不足30mL/d时予以拔除引流管，5例患者于术后3-11天（平均5.3天）拔除腹腔引流管。

3.2 肠功能恢复

本组5例患者术后因抑酸剂的使用、应激状态、侵袭性操作及长时间抗生素的使用等原因出现肠道菌群紊乱罕见并发症。治疗上予以停用抑酸剂、联合使用敏感抗生素、鼻饲万古霉素清洁肠道，护理上予以消化液回输增强肠道生理屏障，制定个体化营养支持方案及鼻饲益生菌改善肠道微环境，纠正肠道菌群紊乱。

3.3 消化液回输

消化液的收集及回输 两根十二指肠减压管接无菌引流袋，将收集的消化液经无菌纱布过滤后置于500mL无菌玻璃瓶中，将收集的消化液经肠内营养输注泵通过空肠营养管回输入小肠。当引流消化液不能及时回输时应当弃去，有报道表明，消化液引出前2-4小时内细菌数量没有增加，在该时间内回输比较安全。

3.4 营养支持

ASPEN指南指出危重症病人可在术后24～48 h 给予早期滋养型喂养（EEN），在肠蠕动恢复后，行EEN能防止肠粘膜萎缩，提高肠道耐受性。治疗期间本组患者耐受佳，未出现腹胀腹痛等不适而停用肠内营养等状况。

3.5 心理护理

十二指肠外伤患者病情较重，病程长，全身管路多，在ICU无家属陪护，患者的心理护理尤为重要。护士在治疗的同时应积极安慰患者，主动与患者沟通，同时应充分向家属说明病情，取得患者及家属配合，对患者进行积极的心理暗示，充分调动患者积极性，有利于患者快速康复。

4 小 结

因此该组患者术后引流管的管理、肠道功能的恢复以及消化液回输联合营养支持是临床护理中的重点和难点。我们根据患者的自身状况及疾病转归过程制定了详细的营养方案及个体化的功能锻炼计划，既注重了临床护理工作中引流管的管理、营养支持的重要性，同时也认识到患者功能锻炼及心理护理对疾病恢复的促进性。通过围手术期的专科化及个体化护理，降低了该组患者十二指肠瘘、出血等远期并发症，改善了患者预后，促进患者顺利康复出院。