1 例危重型新型冠状病毒肺炎患者的护理体会

孔万利 张雪飞

新型冠状病毒肺炎(2019 novel corona virus COVID-19)病原体为2019 新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)[1]，2019 年12 月，中国武汉曝发了COVID-19 疫情[2-3]，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继出现了此病例。 该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定乙类传染病，按甲类传染病管理。 截至2020 年2 月20 日，中国确诊病例已达75 465 例，累计出院18 264 例，累计死亡2 236 例。 NCP 分为轻型、普通型、重型及危重型[1]。 患者最初表现为发烧，有或没有呼吸道症状，但所有患者后来在胸部CT 成像[2，4]上出现不同程度的肺部异常。 尽管绝大多数患者只有一种常见的轻度疾病，但约15%～20%的患者属于重症患者，这意味着他们需要辅助氧疗作为治疗的一部分[4]。 《Lancet》最新的研究报道，99 例患者中有17 例(17%)发展成急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，11 例(11%)死亡，表明COVID-19 重型、危重型比例高，病死率高[5]。 机械通气是新型冠状病毒危重症患者最重要的生命支持手段，但呼吸机及其相关配件在使用中易出现携带病原体的飞沫或气溶胶扩散，是一种高风险的院感传播途径[6]。 这对护理工作提出了更高的要求，在完成护理工作的同时必须严格执行三级防护标准，做到医务人员“零感染”。 作为援鄂医疗队中的一员，支援武汉协和医院西院区，于2020 年2 月5 日，收治1 例危重型COVID-19 患者，因患者病情危重，经过积极的对症支持治疗及护理，患者仍不幸死于COVID-19 及高血压，现将护理过程和体会报告如下:

病例资料 患者，男性，70 岁，因“发热12 d 伴咳嗽7 d”入院。 患者于12 d 前出现发热，最高体温39.5 ℃，7d 前出现咳嗽咳痰，为灰黑色痰，伴有头晕、乏力、肌肉酸痛、腹胀、腹泻、恶心，在当地社区医院行肺部CT，结果为肺部磨玻璃渗出影，由于病情加重，为进一步治疗，以“新型冠状病毒肺炎”收入院，既往有高血压病史，自服代文1 片，1 次/d。 查体:T: 39.2 ℃， P: 98 次/min， R:30 次/min， BP:131/73 mmHg(1mmHg＝0.133 kPa)， SPO2:85%。 患者住院后行抗病毒，抗炎对症支持治疗，行气管插管呼吸机辅助呼吸，于2月19 日突发心跳骤停，予以胸外按压，反复静推肾上腺素、阿托品并予碳酸氢钠静点等抢救，但患者无法恢复自主心律，抢救无效，宣告临床死亡。 死亡诊断为:心跳骤停、新型冠状病毒肺炎、高血压。

护理结果 (1)消毒隔离 该患者确诊为COVID-19，按照传染病病房要求做好病室内空气、病房内物品表面及地面消毒。 病房内应保持空气清新，保持良好的自然通风，每日通风2～3 次，每次不少于30 min。 物体表面应用1 000 mg/L的含氯消毒液或75%乙醇擦拭，病室地面用1 000 mg/L 的含氯消毒液，每2 h 进行一次喷洒消毒。 护理人员为患者进行护理时，必须为三级防护标准，严格执行手卫生，避免交叉感染。 同时严格患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物的处理，应用专门容器收集，用含2 000 mg/L 含氯消毒剂，按粪:药比例1 ∶2 浸泡消毒2 h。

(2) 严密监测与观察病情 ①护理人员必须严密监测患者生命体征变化，重点监测体温、呼吸节律、频率和深度、血压及血氧饱和度的情况。 ②此患者应用镇静药物治疗，需每2 h 观察患者意识状态、瞳孔的大小以及对光压眶反射情况，还需注意观察患者镇静药物的效果，以确保管路的安全。 ③记录24 h 出入量，观察尿液以及大便的颜色、性质和量。 ④遵医嘱按时、按剂量正确给药，观察药物不良反应。⑤落实皮肤护理，保持床单位干净整洁，皮肤清洁，定时翻身，避免压力性损伤的发生。

(3) 机械通气的管理 ①有创呼吸机使用一次性管路，在呼吸机的吸气和呼气端分别安装过滤器，采用自制的半自动湿化罐加水装置。 (将输液装置的一端与湿化水瓶相连，并置于高处；另一端去掉输液针头，仅保留输液管，并将输液管经湿化罐上的小孔插入已加载湿化水)。 ②吸引装置选用密闭式吸痰管，避免断开呼吸道，这不仅可以有效的维持PEEP，导致更少的缺氧、低血压和心律失常，而且可以避免气溶胶的大量外放，减少医护人员暴露的风险。 ③呼吸机回路中含有高浓度致病菌，必须定期清除，倾倒冷凝水时，按呼吸机的待机键暂停通气后再按感染性废物处理，避免喷溅污染护理人员或倒灌入患者气道[6]。 ④护理人员在这些操作前后严格执行手卫生。 ⑤按需吸痰，避免频繁吸痰导致患者呛咳。 注意观察痰液的颜色、性质和量的变化，发现异常及时报告医生。

(4) 营养支持的护理 此患者留置胃管，给予能全力肠内营养液对症支持治疗，床头抬高30～450，定时给予患者口腔护理，4 h 回抽胃管查看是否存在胃储留，以避免呼吸机相关性肺炎的发生。

(5) 心理护理 隔离的患者易产生恐惧、焦虑、愤怒、孤独、睡眠障碍等心理问题，同时由于需要机械通气，为了保证各种管路的安全，患者是被约束的状态，加上人工气道对身体的刺激及吸痰带来的不适，常常会引起患者的烦躁、躁动，护理人员要及时与患者沟通，安慰患者，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

(6)尸体料理 用3 000 ～5 000 mg/L 的含氯消毒剂或0.5%过氧乙酸棉球或纱布填塞患者的口、鼻、耳、肛门等腔道。 用浸有消毒剂的双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专人专用车辆送至指定地点尽快火花。

(7) 终末消毒 COVID-19 被列入乙类传染病，按甲类处理，所以要严格传染病相关规定严格执行终末消毒。

(8)病室消毒 ①关闭门窗，用过氧化氢消毒机进行空气消毒，密闭后开窗通风。 ②地面、墙壁:有肉眼可见污染物时，应先完全清除污染物再消毒。 无肉眼可见污物时，可用1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭或喷洒消毒。 消毒作用时间不少于30 min。 ③物体表面:诊疗设施设备表面以及床围栏、门把手等有肉眼可见污染物时，应先完全清除污染物再消毒。 无肉眼可见污染物时，用1 000 mg/L 的含氯消毒液进行喷洒、擦拭或浸泡消毒，作用30 min 后清水擦拭干净。④污染物(患者血液、分泌物、呕吐物和排泄物):少量污染物可用一次性吸水材料(如纱布、抹布等) 沾取5 000 ～10 000 mg/L 的含氯消毒液(或能达到高水平消毒的消毒湿巾/干巾)小心移除。 大量污染物应使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆盖，或用一次性吸水材料完全覆盖后用足量的5 000～10 000 mg/L 的含氯消毒液浇在吸水材料上，作用30 min 以上(或能达到高水平消毒的消毒干巾)，小心清除干净。 清除过程中避免接触污染物，清理的污染物按医疗废物集中处置。 ⑤织物的处理:床单、被罩等织物，采用橘红色可溶包装袋包装密封，做好标识。

(9) 呼吸机使用后终末处理[7]COVID-19 对紫外线和热敏感，56 ℃，30 min 以及乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。 对于重症COVID-19 感染患者使用后的呼吸设备，应严格按照消毒和灭菌规范进行终末处理。 COVID-19 感染患者使用后的呼吸机终末消毒可大致分为四部分，即呼吸机外表面、外部回路、内部回路和特殊元件。 ①呼吸机外表面彻底消毒:可选用75%医用酒精擦拭消毒，或者双氧水或洁尔灭湿巾擦拭(呼吸机屏幕可用)。 ②外部回路:呼吸机外部回路主要包括呼吸管路、连接管、湿化器、集水杯、雾化器等。 呼吸机外部回路是和患者呼吸系统直接连接的部分，也是受污染最直接、最严重的部分。临床上使用一次性呼吸机回路，使用完毕后按照一次性医疗废物进行销毁处置。 ③确认氧源和空气源的洁净。 ④中央供气系统通常安装过滤网。 对于使用空压泵或涡轮机提供高压空气的呼吸机，为避免环境中的灰尘和致病菌，多数呼吸机在入气端装有空气过滤网，部分带有高效过滤器。 终末处理时建议常规更换呼吸机主机和空气压缩机的空气过滤网，以及呼吸回路的过滤器。 一次性过滤器丢弃至指定医疗垃圾桶。 ⑤传感器、呼气阀需消毒:需要清洁或消毒处理的呼吸机特殊元件主要是位于呼气阀和呼气端的流量传感器。单回路转运呼吸机的主动呼气阀非一次性耗材，使用结束后需拆卸进行终末消毒并进行常规性能检测。 不同的呼出流量传感器一般都可以进行浸泡消毒或高温高压消毒，但在维护、消毒及管理上存在一定的差异。 此患者使用的是PB 呼吸机，属于热丝式流量传感器，由于沾水易损坏，不能用高压灭菌锅消毒和蒸汽灭菌。

讨论 对抗COVID-19 是一场没有硝烟的战争。 由于新型冠状病毒肺炎具有高度的传染性，患者必须隔离治疗，除此之外，由于危重型患者需要进行有创机械通气对症支持治疗，护理工作量增多的同时，职业暴露的风险也随之增大，在临床护理工作中，护理人员要严格执行三级防护标准，严格执行手卫生，避免交叉感染。 对于危重型患者要做好气道护理，心理护理，并发症护理，各种管路的护理，终末消毒也尤为重要。