腹壁下动脉穿支游离皮瓣乳房重建术后的皮瓣护理*

刘莉丽，张丽娟，罗庆华，唐海林

（中山大学肿瘤防治中心，广东广州，510060）

乳腺癌是威胁女性健康常见的恶性肿瘤之一［1］，位居我国女性恶性肿瘤发病首位［2］。乳腺癌改良根治术是目前临床治疗乳腺癌最基础方法，可提高患者生存率。但手术导致乳房缺失，女性躯体形象改变，对患者心理产生负面影响，患者术后生活质量也将受到极大影响。随着显微外科技术迅速发展，应用自体组织再造乳房已成为乳房再造的首选方法之一，腹部横行腹直肌肌皮瓣是乳房自体组织移植再造最常用的一种方法，其兼有乳房再造和腹部减肥的双重功效［3］，但该手术范围创面较大，手术时间长及游离皮瓣移植术后极易出现血管危象［4］。血管危象亦称血循环危象或血循环障碍，是指缝接吻合血管发生血液通路受阻所引起一系列危及移植组织及再植皮肢（指）体成活的一种病理生理改变，一般发生在术后72h 内［5］。因此需加强术后皮瓣护理，提升皮瓣成活率，减少皮瓣坏死。2019年6月至2020年2月本院共收治10 例行腹壁下动脉穿支游离皮瓣乳房再造术乳腺癌患者，术后皮瓣均成活，现将皮瓣护理经验总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年6 月至2020年2月本院共收治10 例行腹壁下动脉穿支游离皮瓣乳房再造术的乳腺癌患者，均为女性，年龄39～49 岁，平均（44.0±5.0）岁，其中2 例为新辅助化疗后，8 例为乳腺癌改良根治术后2～3年。入选标准：①经病理学检查确诊为乳腺癌未发现转移；②身体状态良好；③有强烈进行乳房重建意愿并知情同意。排除标准：①季肋部已进行腹部横切口手术，或下腹部横行切口手术，下腹部旁正中切口手术；②在乳腺癌根治术时同侧胸廓内动脉已结扎，同侧不能进行皮瓣移植者；③未生育或消瘦者；④腹壁脂肪抽吸术后；⑤有严重的全身性疾病，如严重的心血管疾病、慢性肺炎患者、恶性高血压、病理性肥胖、糖尿病、自身免疫性疾病等。

1.2 手术方法

患者平卧位，供体区皮瓣范围为上至脐水平，下至耻骨联合上缘，两侧至髂前上棘，大小约40cm×15cm，常规消毒；沿皮瓣边缘电刀切开皮肤，弧形切开脐周皮肤，保留腹壁下动静脉浅穿支，分离皮下组织至腹直肌前鞘，轻柔翻开两侧皮瓣寻找腹壁下动脉深穿支，保留较大的穿支血管，切开腹直肌前鞘，纵行切开腹直肌，分离穿支血管至腹股沟区并离断该血管，获得皮瓣后用生理盐水湿敷保护；腹壁取瓣区冲洗，止血，放置两条引流管，在6 点及12 点位固定脐至腹直肌前鞘，使用可吸收缝线逐层缝合腹壁与胸壁切口； 设计右乳斜梭形切口，切开皮肤，沿皮肤及皮下浅筋膜间隙分离皮瓣，上至锁骨下2cm，内侧至胸骨旁，下侧至乳房下皱襞，外侧至背阔肌前缘，电刀完整切除乳腺及周围脂肪组织，以及胸大肌筋膜；分离皮瓣至右腋窝，打开腋窝筋膜，暴露腋静脉，拉开胸大小肌，清除腋窝淋巴结至腋中组，辨认并保护胸长神经、肩胛下血管及胸背神经；术区冲洗，充分止血；在显微镜下骨骼化处理供区及受区血管，使用血管夹夹闭供区及受区血管，去除前端血管外膜，使用血管吻合器吻合静脉，使用血管缝线吻合动脉，打开血管夹，检查吻合口无渗漏、无张力，血管无扭转，皮瓣无缺血淤血；冲洗、止血，患侧胸壁各放置引流管2 条，美容缝合切口，结束手术。

2 结果

本组10 例患者手术顺利完成，手术时间6～10h，平均（8.0±2.0）h;术中出血50～100mL，平均（75.0±25.0）mL。3 例术后6h 内皮瓣出现苍白，皮瓣温度下降，考虑发生皮瓣血管危象，遂于急诊手术经全麻下行血管危象探查术，术中顺利，皮瓣抢救成功。10 例患者术后皮瓣均成活。

3 皮瓣护理

3.1 血管危象的监测和预防

3.1.1 血管危象的监测 游离皮瓣移植术后极易出现血管危象，主要发生在移植术后72h 内［4］。因此，本科室制定了移植手术后皮瓣监测的时间为：术后48h 每隔1h 监测1 次皮温，术后48～72 h 为2h监测1 次，72h 后每班交接时监测1 次，后根据患者情况决定监测间隔时间。监测具体内容为，①皮瓣温度。使用电子体温枪监测移植皮瓣的皮温与健侧皮瓣的皮温，评估其相差值，正常情况下移植皮瓣皮温与健测组织皮温相差±0.5～2℃以内呈平行变化［6］，若是发现移植皮瓣温度降低，超过0.5～2℃，说明患者可能出现血液循环障碍，应及时进行处理。本组3 例患者出现皮瓣温度降低，皮温在35℃～35.5℃之间超过正常值。②皮瓣颜色。采用自然灯光照射下观察皮瓣颜色，正常情况下皮瓣的颜色为红润，若出现皮瓣颜色较浅，转为苍白，肿胀不明显，考虑可能存在动脉血运不良情况，皮瓣或血管内存在栓塞、痉挛； 若是皮瓣颜色变为紫红，张力过大，此时则应考虑其是否存在静脉回流问题，需行皮瓣减压或手术探查。本组3 例发生血管危象的患者中，其中2 例患者皮瓣颜色出现散在紫色瘀点，1 例患者皮瓣呈现苍白色，患侧皮温35.3℃较健侧皮温36.4℃降低，超正常值，将出现异常情况及时汇报医生，经诊断为血管危象。③毛细血管充盈度。通过按压的方法判断毛细血管的血运情况，用小指指腹轻压皮瓣变苍白，松开1～2s皮瓣恢复到原来的红润程度，证明此处血运良好，不存在毛细血管循环问题；但若是松开>2s 后仍未恢复到原来的颜色，则考虑毛细血管循环存在障碍［7］，应及时处理。本组3 例患者毛细血管的充盈时间>2s。④皮瓣质地。用无菌棉花棒棉花端适度触压皮瓣，如触感柔软，表明皮瓣血运良好，如触压质硬，表明有静脉瘀血或皮瓣有积液。本组10 例患者中，2 例患者皮瓣质地触压时质硬。⑤针刺渗血实验。当从皮瓣颜色、皮温、毛细血管壁充盈度等难以判断血管危象时，可行针刺渗血实验，用7号针头刺入皮肤深度5mm，并适当捻动针头，针头拔起后观察针刺口渗血性质，若针刺出血初呈暗红色，继之为鲜红色，多普勒超声探查听不到血流音，可考虑静脉危象；若针刺后出血颜色为淡红或无流血，则考虑为动脉危象［4］。本组2 例患者通过皮瓣温度监测、皮瓣颜色监测和毛细血管充盈度的监测，其以上监测值均发生异常，诊断为血管危象； 另外1 例患者在以上各项监测中难以确定是否发生血管危象，予行针刺渗血实验后，诊断为血管危象，3 例患者立即进行手术探查，调整吻合口血管蒂位置，等待10min 后动脉搏动增强，静脉瘀血消失，皮瓣抢救成功。由于病情观察及时，在移植皮瓣的皮肤出现瘀斑之前明确诊断血管危象的发生，积极配合医生采取有效的治疗措施，避免了皮瓣坏死的发生。

3.1.2 早发现及早处理 发生血管危象的相关原因很多，术前患者的自然情况、术中的处理情况和术后相关不利因素均可导致血管危象的发生［8］。研究表明［9］，血管危象发生越早，间隔时间越短，血管危象抢救成功率就越高。因此，早发现、早处理是血管危象抢救成功的关键。临床中如何及时监测皮瓣血运状况是腹壁下动脉穿支游离皮瓣乳房重建术护理面临的主要问题。文献报道［9］，静脉危象发生率高于动脉危象，静脉危象高峰时间为术后72 h内，动脉危象一般发生较早。本组患者中，1 例发生动脉危象是在术后3h 后，皮瓣颜色转为苍白色，针刺渗血实验渗出少量暗红色血液，考虑发生动脉危象，立即行急诊下血管危象探查术，打开胸壁术口，见皮下游离皮瓣蒂部隧道血肿，清除胸壁皮下血肿，观察蒂部血供，见动脉搏动减弱，静脉充盈不佳，予利多卡因湿敷蒂部血管，局部行温湿纱加温处理后，见蒂部血管较前好转，皮瓣抢救成功。因此，全面认识血管危象的发生因素，正确判断动脉危象和静脉危象发生，尽早采取改善血管危象的措施，是游离皮瓣移植术后护理的重点。

3.1.3 预防血管危象的发生

3.1.3.1 加强心理护理 影响动静脉血管危象因素发生原因较多，包括情绪原因及手术原因［10］。由于术前患者对手术期望值过高，术后因疼痛、伤口恢复情况、切口创面较大未达到自己预想结果等因素易出现紧张、焦虑情绪，从而引起交感神经兴奋，使血管处于顽固性痉挛状态，导致吻合口血流减慢，形成血栓［4，10］。因此，术前向患者讲解乳房再造的基本知识及说明术后可能出现的并发症，以及详细的治疗计划，耐心细致地回答患者提出的各种问题，使患者明白“重建不等于恢复自然”，使患者有充分的心理准备。术后与患者多沟通，给予患者更多的关注和关心，同时和患者家属沟通，让家属多多陪伴患者，从而帮助患者提升治疗的信心。对于通过护理人员的心理疏导后仍无法缓解焦虑情绪的患者，可请院内心理专家会诊。本组有1 例患者焦虑情绪较严重，导致夜间无法正常入睡，请心理专家进行心理疏导，术前予舒乐安定辅助入睡后，患者情绪有所改善。

3.1.3.2 缓解术后疼痛 研究结果显示［10］，疼痛是影响血管危象因素发生的重要因素。疼痛刺激使机体产生应激反应，释放多种损伤因子，如前列素，5-羟色胺等，使小血管强烈收缩，诱发血管危 象［4，11］。持续有效的止痛可减少血管危象的发生［11］。术后应用视觉模拟评分法［12］对患者疼痛程度进行评估，疼痛评分超过3 分采用镇痛措施。本组10 例患者中均预防性应用自控镇痛泵，及时有效地控制疼痛，故术后患者疼痛评分均低于3 分。

3.2 皮瓣组织张力的监测和护理

患者腹部取皮范围广，腹部皮肤缝合时，腹部皮肤张力过大，可导致静脉回流存在问题，如出现皮肤纹路消失、张力性水泡时则说明静脉回流仍存在不足［13］。术后体位正确置放有助于避免腹壁伤口撕裂同时也有助于皮瓣的成活。我们的经验是，①待患者麻醉清醒后取半卧位，抬高床头30～45°，髋关节屈曲，膝关节下垫高，以减少腹部的张力促进切口愈合； ②告诉患者术后2 周内肩关节保持制动状态，禁止外展，下地活动时可用托手套固定，防止皮瓣的移动，有利于游离皮瓣与皮下组织的粘连愈合，同时也避免牵拉血管组织，减轻皮瓣的血管张力，以及促进皮瓣的血供；③由于患者长时间卧床，可导致下肢深静脉血栓及肌肉萎缩，下肢进行踝泵运动［15］预防血栓形成；④术后患肢可采用徒手淋巴引流的手法［14］，减轻因长时间的制动导致患肢手麻痹、僵硬、水肿等症状；⑤患者术后4～5d 可下床活动，由于腹部供区皮肤张力较大，下床活动时要先弯腰步行，逐渐过渡到起身步行。本组10 例患者腹部伤口预后良好，3 例患者因长时间的患肢制动，导致患肢出现麻痹、僵硬、水肿情况，后由专科护士予徒手淋巴引流后恢复良好，未发生血栓现象。

3.3 术后皮瓣有效循环血量的供给

术中出血及其他体液的丢失，容易导致血容量的不足和血压的下降，引起吻合静脉的血流缓慢，产生静脉血栓［16］。术后调整好体液平衡以保证全身血容量充足可防止组织瓣血管灌注不足。本组10 例患者术后3～6d，每天静脉滴注低分子右旋糖酐500mL，静脉推注前列地尔20μg+生理盐水10mL，以增加血容量和扩张血管。

4 讨论

移植皮瓣成活是腹壁下动脉穿支游离皮瓣乳房重建术成功的关键因素之一。腹壁下动脉穿支皮瓣是由皮肤和皮下浅筋膜组成，皮瓣的供血血管口径比较细小，手术范围广、创面大，手术难度系数大，手术风险高，手术时间长及游离皮瓣移植手术后极易出现血管危象。因此，加强皮瓣护理、早期做好血管危象的预防和处理，对手术的成功具有重要的意义。本组10 例患者中，3 例患者通过对皮瓣温度、皮瓣颜色和毛细血管充盈度的监测，针刺渗血实验诊断为血管危象，2 例经调整吻合血管蒂位置，静脉瘀血消失，动脉搏动增强，皮瓣抢救成功；1 例经清除胸壁皮下血肿，局部行温湿纱加温处理后，皮瓣抢救成功。因此，严密的病情观察，及早发现血管危象及尽早采取护理措施，是游离皮瓣移植术成功的关键。

5 小结

通过对10 例腹壁下动脉穿支游离皮瓣乳房重建术后皮瓣护理经验的总结，认为注重移植皮瓣的观察、心理和疼痛护理，皮瓣组织张力监测和护理及皮瓣有效循环血量的供给，对提高腹壁下动脉穿支游离皮瓣乳房重建术的成功具有积极的意义。