不孕症患者经阴道实时三维子宫输卵管超声造影的应用分析

钟志方，马芬芬，何茂胜，魏梅梅，徐杜娟，孙景敏，陈 烨（通讯作者）

（徐州市中心医院超声医学科 江苏 徐州 221009）

不孕症是临床常见女性生殖系统疾病，其发病机制较为复杂，多种因素、多种疾病均可导致女性不孕，如月经周期紊乱、激素水平异常等是临床常见病因[1]。输卵管性不孕已逐渐成为导致女性不孕的首要因素，使得卵巢产生的卵细胞无法正常通过输卵管，从而引起女性不孕[2]。经阴道三维子宫输卵管超声造影（three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，3D-HyCoSy）可获得输卵管全程空间立体走行图，且图像清晰，对提高输卵管通畅性诊断的准确性具有较大帮助，已受到较多的临床关注[3]，但因静态三维不能实时观察输卵管显影的动态过程，本研究采用经阴道实时三维子宫输卵管超声造影（RT-3D-HyCoSy）技术。腹腔镜通染液试验（laparoscopy and dye test，CLP）是判断输卵管是否通畅的金标准，但因其检查过程创伤较大、技术要求高、费用昂贵，临床应用受限[4]。子宫输卵管X 线造影（hysterosalpingography，HSG）是临床较早应用的方法，但因放射性损害及碘油过敏率较高受到一定限制。相比之下，超声造影对于输卵管结构的了解安全性更高，通过借助编码造影成像（coded contrast imaging，CCI）技术,从三维的角度对输卵管立体成像，从而达到真实、清晰的效果。本研究探讨不孕症患者经阴道实时三维子宫输卵管超声造影检查的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月至2019 年12 月我院生殖医学科收治的155 例疑诊为输卵管源性不孕症患者，原发性不孕42.58%（66/155），继发性不孕57.42%（89/155），其中有两例患者曾因异位妊娠行单侧输卵管切除术。年龄22～40 岁，平均（28.9±3.2）岁，病程2 ～9 年，平均病程（4.7±1.3）年。

1.2 纳入与排除标准：

纳入标准：（1）患者临床上疑诊断为输卵管源性不孕症，病历完整；（2）患者月经干净3 ～7 天；（3）白带常规无生殖道炎症、清洁度II 度，签署本研究知情同意书；（4）碘过敏者。排除标准：（1）合并肿瘤性疾病者。（2）合并内外生殖器急慢性炎症等疾病者。（3）对超声造影剂过敏者。（4）合并精神障碍性疾病或智力障碍者。（5）合并阴道出血性疾病者。

1.3 方法与评价标准

超声造影仪器采用GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪，具有CCI 技术，探头为腔内容积探头RIC5-9-D，频率5.0 ～9.0MHz，所有患者进行RT-3D-HyCoSy 检查，造影前0.5h 予患者肛门填塞双氯芬酸钾，以减轻检查过程相关的不适，造影前排空小便。宫腔置管前常规二维超声检查患者盆腔内情况，包括子宫、卵巢的位置、形态、有无器质性病变及子宫、卵巢的活动度；退出探头，常规消毒铺巾后经宫腔留置双腔造影通水管，球囊内注入1.5 ～3ml 生理盐水封堵宫颈内口，腔道探头套避孕套后常规消毒，将探头轻轻放置阴道内，观察球囊位置、大小，根据需要适当调整球囊大小。启动仪器，调节扇角179°、容积角度120°，进行预扫描，当确定感兴趣区（ROI）置于容积框后探头固定不动，进入RT-3D-HyCoSy 状态，经导管匀速注入造影剂的同时动态观察微泡在子宫、双侧输卵管内流动以及卵巢周围、盆腔弥散情况并将造影数据存储于仪器硬盘中。随即造影模式下二维超声补充观察并记录卵巢、子宫和盆腔内造影剂分布情况，分析图像数据时，调出仪器硬盘内存储数据逐帧回放。CLP 的具体操作过程为经常规麻醉、消毒、铺巾后建立气腹，腔镜术中予注射美兰染液，观察美兰染液在伞部的溢出情况，此过程由两名有经验的高年资医师完成。RT-3D-HyCoSy 输卵管通畅度判断标准：①输卵管通畅：注入造影剂是无阻力、无返流，三维重建输卵管全程走行自然、柔和，管径粗细均匀、光滑，卵巢周围环状强回声带，子宫直肠窝及肠间隙微气泡弥散均匀；②输卵管阻塞：推注造影剂时阻力较大，注射停止后返流量较大，三维重建输卵管不显影或部分显示，卵巢周围无环状强回声带，盆腔内未见微气泡回声；③输卵管通而不畅：注入造影剂时有阻力，少量返流；三维重建输卵管局部纤细或呈结节状，走行明显迂曲、盘旋或成角；卵巢周围见半环状强回声带，子宫直肠窝及肠间隙少量微气泡弥散[5]。CLP：定义输卵管通畅为推注过程无明显阻力且染液充盈后经伞部流出；定义输卵管阻塞为推注过程阻力较大且输卵管充盈不完全，伞部无染液；介于两者之间定义为通而不畅。

1.4 观察指标

观察RT-3D-HyCoSy 和CLP 及HSG 的结果；对比观察前两种方法患者不良反应情况；比较前两种方法VAS 评分和检查时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 RT-3D-HyCoSy 和CLP 及HSG 的结果比较

50 例患者（100 条输卵管）与CLP 相比，检测的灵敏度82.35%（56/68），特异度93.75%（30/32），准确度86.00%（86/100）。见表1。

表1 RT-3D-HyCoSy 和CLP 的结果比较（±s）

表1 RT-3D-HyCoSy 和CLP 的结果比较（±s）

RT-3D-HyCoSy CLP 合计通畅 不通畅通畅 56 2 58不通畅 12 30 42合计 68 32 100

105 例共208 条输卵管与HSG 相比，判断输卵管通畅性的符合率为96.15%（200/208）。见表2。

表2 RT-3D-HyCoSy 和HSG 的结果比较（±s）

表2 RT-3D-HyCoSy 和HSG 的结果比较（±s）

RT-3D-HyCoSy HSG 合计通畅 不通畅通畅 140 7 147不通畅 1 60 61合计 141 67 208

2.2 RT-3D-HyCoSy 和CLP 患者不良反应情况比较

RT-3D-HyCoSy 的不良反应率2.86%低于CLP20.00%（P＜0.05）。

2.3 RT-3D-HyCoSy 和CLP 试验VAS 评分和检查时间比较

RT-3D-HyCoSy 患者VAS 评分和检查时间均低于CLP（P＜0.05）。

3 讨论

不孕症是指育龄期夫妇未避孕，有正常性生活1 年或以上而未受孕。不孕症的发病因素较多，包括盆腔疾病、输卵管或子宫结构畸形、内分泌因素、免疫因素、精神因素等。不孕症对女性身心健康具有较大影响，不利于家庭关系和谐发展。输卵管异常是导致女性不孕的重要因素。输卵管是女性生殖系统重要结构之一，主要由输卵管伞部、壶腹部、峡部、间质部组成。其中输卵管壶腹部是精子和卵子结合成为受精卵的重要部位。通过相关的影像学检查明确输卵管结构改变对于疾病的诊断治疗具有重要的意义。输卵管堵塞的程度、位置不同，患者的临床表现存在差异。输卵管源性不孕的诊断需要在排除其他不孕因素的情况下明确输卵是否存在器质性狭窄或黏连导致的不孕。目前临床上用于评价输卵管通畅性的检查方法包括HSG、HyCoSy、CLP 等。其中HSG 是临床上应用较早的一种检查方法，具有较好的诊断效果，但因X 线存在一定的放射损害且碘油过敏率高，其应用逐渐受到限制。HSG无法显示卵巢，无法对卵巢和输卵管伞端的位置关系作出准确的判断。既往临床采用二维子宫输卵管超声造影检查技术，虽然具有一定的成像效果，但总体上无法清晰显示输卵管的全程走形，容易导致输卵管图像出现相互重叠，从而影响临床医生的判断。随着医疗成像技术的改进，3D-HyCoSy 技术逐渐被临床应用，该检查方式可以清晰显示输卵管的堵塞部位，并对输卵管的通畅程度作出一定的评估。3D-HyCoSy 是临床了解输卵管通畅性的重要方法，通过结合超声造影以及三维立体成像技术可以观察输卵管的具体情况。相比之下，3D-HyCoSy 具有更大的优势，同时RT-3D-HyCoSy 能够观察造影剂从宫腔进入输卵管及从输卵管流向盆腔的动态过程。本研究探讨不孕症患者RT-3D-HyCoSy 的应用价值。

结果表明，与CLP 相比50 例患者（100 条输卵管）检测的灵敏度82.35%（56/68），特异度93.75%（30/32），准确度86.00%（86/100）。105 例共208 条输卵管与HSG相比，其判断输卵管通畅性的符合率为96.15%（200/208）。RT-3D-HyCoSy 的不良反应率低于CLP。RT-3D-HyCoSy 检查患者VAS 评分低于CLP，差异有统计学意义。结合研究结果进行分析，RT-3D-HyCoSy 相比之下具有更大的优势，该检查方法融合了三维成像技术，在成像上具有较高的图像质量、无辐射的优点。一方面，超声造影所使用的造影剂对人体无刺激、无毒副作用，经呼吸排出体外，无肝肾损伤，可以在保证安全的情况下清晰观察输卵管通畅情况。另一方面，超声造影剂所产生的小气泡一定程度上可以发挥疏通输卵管的作用。同时，超声造影剂粘附于输卵管及宫腔黏膜表面可以起到消炎和改善宫颈黏液环境的作用，从而为精子和卵子的结合提供有利的环境，提高孕妇受孕的几率。RT-3D-HyCoSy 通过时间和空间顺序重建可以获得更高品质的动态三维容积数据，并实时连续显示造影剂的走行情况从而判断输卵管的通畅性，且可以观察造影剂在盆腔内的弥散情况，从而具有较高的敏感度和特异度。相比之下，超声造影无需对患者造成较大的创伤损害，因而检查过程中患者恶心、呕吐等不良反应较少，同时与创伤相关的疼痛较少，患者接受程度更高。研究中RT-3DHyCoSy 和CLP 存在差异，分析原因主要为造影剂在输卵管内远端的流动聚集速度较慢，但图像上未见明确的输卵管结节状改变，导致临床误诊为通畅。临床上在进行超声造影检查的过程中需要着重注意造影剂聚集状态对诊断结果的影响。

综上所述，不孕症患者经阴道实时三维子宫输卵管超声造影检查的应用价值显著，诊断准确度高，对患者带来的创伤损害较小，与此相关的不良反应较少，该方法值得临床推广使用。