武警官兵腹股沟疝术式选择对术后恢复临床研究

黄建峰，聂 勇*

（武警北京市总队医院，北京 100027）

青年腹股沟疝的发病原因基本上是由内环口发育不全或鞘状突未闭等先天性因素引起的，其外科治疗和中老年相比较更为繁杂，故而更应慎重的选择手术类型。腹股沟疝修补术式是普外科常见的一种术式，据不完全统计[1]，我国每年有大概5万患者采用该术式治疗。伴随腹腔镜微创技术的成熟与完善，在镜下行疝修补术获得更快速发展，当下国内针对腹股沟疝选择哪种类型术式治疗始终争议不断。本文主要对比分析微创技术（TEP、TAPP）和传统开腹术式的应用武警官兵临床效果，具体情况如下：

1 资料与方法

1.1 病例选择

（1）纳入标准：①年龄18～45岁；②符合单侧腹股沟斜疝的临床诊断标准[2]，且经CT、MRI等检查确诊；③ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；④本次研究获得我医院道德伦理委员会审批通过、患者及其家属知情，并同意参与。

（2）排除标准：①既往有下腹部手术史者；②重要脏器功能严重不全者；③活动性出血者；④恶性肿瘤者；⑤伴有精神类疾病家族史或拒绝配合本次研究者。

1.2 一般资料

90例武警官兵腹股沟疝患者均于2014年7月～2019年8月前来我院普外科治疗。依照手术方法的不同分为三组，每组均为30例，传统组中男性30例；年龄22～43岁，平均（32.8±3.7）岁；疝分型：I型者12例，Ⅱ型者15例，Ⅲ型者3例。TAPP组中男27例，女3例；年龄19～44岁，平均（33.4±4.0）岁；疝分型：I型者10例，Ⅱ型者16例，Ⅲ型者4例。TEP组中男28例，女2例；年龄18～45岁，平均（34.8±4.2）岁；疝分型：I型者13例，Ⅱ型者15例，Ⅲ型者2例。三组病例以上基本资料两两对比分析，差异皆不明显（P＞0.05）。

1.3 方法

1.3.1 传统组：采用开放式无张力痛修补术治疗，局麻或硬膜外麻醉，在患侧脐旁切开长度适宜的斜形切口，确定疝囊所处部位；在疝囊精索内后方实施剥离措施，直到疝囊颈部，给予高位结扎处理。若术中发现疝囊体积相对囊较大，则需对疝囊实施横断处理，并在远端进行止血处理，止血以后需旷置。继而将聚丙烯补片（规格：10 cm×5 cm）安放在精索后方，对联合腱、耻骨结节、腹内斜肌、腹股沟韧带等组织实施固定措施，逐层关闭切口。

1.3.2 TAPP组：先进行气管插管全麻，顺沿脐干缘做长度约1.2 cm弧形切口，而后将气腹针插入其中，建立CO2气腹，将腹腔镜放置进腹腔中，患者取头低足高位。于脐水平右侧腹直肌外界左脐下4 cm分别置入5 mm Trocar器械。在与内环口缺如边界上部相距6～8 cm处由脐内侧皱璧到骼前上棘弧形切开腹膜，对腹膜前间隙行钝性分离处理。于腹壁下血管根部将精索内筋膜切口，采用钝、锐性分离相结合的方法把病囊与精索整体分离、还纳。折返腹膜并分离精索中血管、输精管，保证其和内环口相距5 cm。把事前修剪好的补片卷好后经由脐Trocar送进，展开以后平铺并使其覆盖耻骨肌孔。上方覆盖联合腱2～3 cm外界到腹股沟韧带，内侧越过耻骨结节，下边抵达耻骨下2～3 cm。持续缝合腹膜切口。

1.3.3 TEP组：气管插管全麻，取仰卧位，穿刺位点把10 mm套管置入其中，于腹直肌外界和脐水平位置分别置入5 mm套管，与脐部下部相距1 cm处逐层切开皮肤，对疏松组织行游离处理，剥离腹膜前间隙、裸露耻骨梳韧带、Cooper韧带、精索、血管，回纳病囊到腹腔，对精索腹壁化处理，把聚丙烯补片置进腹膜前缝隙，在以上操作过程中注意使补片将股环、直病只角及内环整体覆盖，在保证无偏差后将CO2排出腹腔，覆盖补片，常规缝合腹膜瓣。

1.3 观察指标

分别记录三组患者手术时间、住院费用、术中出血量、术后24 hVAS评分、术后住院时间及并发症发生率、fugl-Meyer、Bartherl指数。Bartherl指数[3]用于测评患者的日常生活能力，当总分≥60分时，提示生活能自理，得分越高提示生活越强。视觉模拟评分（VAS）量表，0～10分，0分：无痛，10：剧烈疼痛，得分越高说明患者疼痛越严重。采用fugl-Meyer评价法评估患者运动能力，得分0～66分，得分越高提示运动能力越强。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件包对数据进行统计处理，独立、正态、方差齐组间用（±s）表示，采用单因素方差分析；并发症等用率（%）表示计数资料，用x2或Fisher确切概率法。检验标准：α=0.05。

2 结 果

2.1 三组患者手术基本情况比较

TAPP组患者手术时间短于传统组、TEP组，TEP组住院费用更低于传统组、TAPP组，经对比分析，均有统计学意义（P＜0.05）；在术中出血量、术后24 hVAS评分、术后住院时间、fugl-Meyer评分及Bartherl指数指标比较上，TEP组、TAPP组差异不明显（P＞0.05），但均优于传统组（P＜0.05）。

2.2 术后并发症发生情况比较

TEP组、TAPP组、传统组术后并发症发生率依次为6.7%、10.0%、26.7%，传统组患者术后并发症发生率低于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05），TEP组、TAPP组组间差异不明显（P＞0.05）。

3 讨 论

武警官兵腹股沟疝基本上是斜疝，男性官兵腹股沟疝的发病原因是内环口发育不完全或者是鞘状突没有完全闭合等先天性因素。通常青年官兵腹股沟疝体积相对较大，进入至阴囊、疝囊与鞘膜相连接，网膜和疝囊粘连嵌顿，另外该类疝通常还合并隐睾、睾丸下降不完全、鞘膜积液等先天性疾病。而对于女性官兵腹股沟疝患者而言，其疝气均包含腹股沟区疝，由于女性盆腔和外界相连通，存在着潜在的感染风险，所以建议选用轻量型补片。故而临床针对青年官兵腹股沟疝患者，术前治疗应予以全面检查，术中进行相应处理。

青年官兵是部队活动度非常大的群体，故而针对该类群体的腹股沟疝，无张力修补术也是合理术式之一。尤其是Lichtenstein手术具有操作简易的特征，成为各指南公认的开放无张力修补治疗中的首选术式，在包括青年在内的各年龄段病患腹股沟疝治疗领域均体现出良好的适用性，临床针对内环口缺损较大的青年腹股沟，建议选用网塞平片术。但是针对自身组织良好的青年官兵病患而言，开放腹膜前修补术可能属于过度手术，双层补片等疝修补装置因为涉及层次与材料数目相对较大，故而在武警部队治疗腹股沟疝治疗领域的推广应用有一定局限性。

对于武警部队广大官兵腹股沟疝患者而言，腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）体现出了良好的适用性。腹腔镜手术和传统开放性手术相比较，其优势体现在术后疼痛轻微、非限制性活动恢复快速。LIHR在活动性强的青年腹股沟疝群体中体现出良好适用性，这提示武警部队官兵病患采用LIHR治疗的目的不单纯进行腹膜前修补术，也不一定要追求微创手术，而是要尽快恢复学习、正常执勤，及训练工作，进而获得最优良的卫生经济学效益，降低部队非战斗性减员的目的。

TEP、TAPP两种术式的原理相同，针对肌耻骨孔的修补，TEP、TAPP都可以把补片覆盖在腹股沟区域，在斜疝、直疝与股疝始源地修复过程中，能将疝遗漏情况的发生率降至最低水平上，疝再发的风险明显降低。因为TEP在操作过程中无不切开腹膜，不进入腹腔，故而从理论上分析，其治疗青年腹股沟疝更具合理性。但临床在采用TEP治疗疝时，很可能对腹膜结构造成损伤，造成腹腔内肠管和补片的直接接触，增加肠粘连、肠破损等并发症发生的风险。TAPP术式操作空间相对较大，解剖标志清楚，能协助临床医生更清晰的观察到隐匿疝、疝内容物，且还能一并检查出。特别是针对子宫圆韧带囊肿的女性患者而言，使用TAPP体现出较大优越性，其不仅能同时诊断，还能实现一并治疗，若术中发现既有疝还有囊肿，则建议线切除囊肿，再进行疝修补手术。和TAPP术相比较，TEP术式的操作难度更大，学习曲线长，故而TEP比TAPP略长，在本次研究中，TAPP手术时间为（45.8±5.9）min，短于（63.5±7.8）min。既往有学者指出，TAPP是最易掌握的腹腔镜疝修补术，具有创伤小、痛苦轻微、康复快速且能更有效的提升生活能力，在本次研究中TAPP组术中出血量、术后24hVAS、术后住院时间、Bartherl指数及fugl-Meyer评分分别为（10.1±1.4）ml、（2.6±0.8）分、（3.3±0.4）d、（84.2±11.2）分、（61.7±2.9）分，并不逊色于TEP组的（9.8±1.5）ml、（2.5±0.9）分、（3.4±0.6）d、（84.0±10.7）分、（61.1±3.0）分，且在减缩术后出院时间、减轻术后疼痛感、提升日常生活活动能力及运动能力等方面尤其术后高强度训练，如3公里越野跑更占据优势，但TAPP术后在使用过程中住院费用偏高，TAPP组住院费用为（7236.4±400.2）元，略高于TEP组的（7053.4±365.4）元，差异较为显著。

总之，微创治疗武警官兵腹股沟疝，疗效确切，但TEP、TAPP两种微创术各有优缺，权衡利弊，进而选择最适宜的手术方式，优化临床治疗效果，促进患者病情转归进程，让部队官兵患者尽快恢复训练及执勤任务，值得全武警部队医院全面临床推广。