医院医保管理实施对于提升医疗质量的影响

俞 佳

（江苏省常熟市中医院（常熟市新区医院）医务处，江苏 苏州 215500）

随着我国综合国力的进一步增强，为了更好的保障群众身体健康，提升群众的生活幸福感，国家根据时代的发展出台了一系列的医疗保障措施，医保改革就是其中重要一环，医保管理的实施对医院及工作人员的收入结构和实际收入都产生了重要的影响，医院如何在医保管理实施的大背景下，更好的利用现有资源，通过先进的管理手段不断提高管理水平有效解决医院医保管理滞后、监督职能弱等问题，进一步提升整体医疗质量水平，加强医保管理是推动医疗事业进一步发展的重要举措；本文就医院医保管理现状及措施以及提升医疗质量的策略进行简要阐述，以供参考。

1 加强医保管理实施的意义

我国是人口大国，是目前世界上最大的发展中国家，医疗卫生水平与社会稳定息息相关，在社会保障制度中，医疗保险制度是十分重要的组成部分，医疗保障体系的发展与我国国情和经济的发展环环相扣，关系到人民群众的切身利益，更关系到医院的生存和发展，医院是实施和落实医保制度的主体，通过制定精细的结算方法，对医疗支付标准和支付范围进行严格限定，从而有力的保障医保管理的实施，进一步促进医院管理水平和医疗质量的提高，有效避免出现“大处方、滥检查”的不良现象，并通过科学规范的管理，严格落实成本控制制度来实现医疗机构的收支平衡和盈余，为广大群众提供更全面的医疗保障服务，为提高医保基金的利用率产生了积极影响，进而获得最大化的社会效益和经济效益。

2 通过医保管理实施来提高医疗质量的有效策略

2.1 完善医保管理责任体系

医保管理工作涉及到众多部门，为达到理想的管理效果，必须切实落实责任到人到位，首先要在目前各级地方医保局发挥其职能的基础上，强化以各级各条线领导为主要负责人的独立管理班子或定期协调体系；其次要进一步健全完善各级管理网络，从理论、制度、机制各方面建立完善的医保管理体系，形成全行业、多元化的长效监管机制；明晰岗位职责，明确激励约束机制，全面落实医疗质量安全核心制度，落实医疗机构主体责任，明确各条线和部门的连带责任，强化基础、环节、终末质量管理和质量缺陷追踪整改，规范整体医疗服务行业行为；破除以药补医、过度检查，理顺医药价格，强化医疗机构合理用药评价和处方点评，促进了临床合理用药，并落实各专业质控中心职责，完善医疗质量控制与持续改进工作体系。

2.2 落实医疗费用的集中核算内控制度

由于医保覆盖面积广泛 ，医保支付方式在一定程度上对医院的收入以及成本的内部控制方面产生一定的压力，医疗费用信息由于牵涉的人员和物资广泛而繁杂所以务必仔细，一个数据的错漏，都会产生连锁反应，导致不好的影响。为了杜绝疏漏，使会计人员更准确的掌握好信息，财务核算内部要制定相应的规范制度，以便于能够准确的核算和整理记录重要的财务报告和相关数据报表；其次要制定内部稽核控制制度，通过将审核前后的相关会计数据进行复核对比，以确保百分百准确有效。同时要制定全面的预算管理控制制度，在医保管理的日常工作中，要及时的对医院的财务进行预算并设立预警线和实时反馈机制，对物资调配、资料整理归纳，以及较大项目的投资等工作，都要进行合理科学的预算，以保证必要经济活动能够稳步进行；同时要依托现有分级诊疗基础上的医共体模式，建立财务核算中心财务收支管理控制制度，参照医共体诊疗施行分级财务核算和审计体系，实施医共体内和医共体间相互监督和核查机制。

2.3 完善医院成本管理系统，优化库存控制

为了达到在医保管理实施前提下实现医院收支平衡且盈余的目标，达到降低医疗服务成本的改革要求，需将各科室的库存物资信息集中到统一平台，便于了解库存量的实时动态，并以节约为导向，加强对管理费用的控制及分析，同时严格控制各项隐形支出，对日常消耗品如，水，电，气及日常文具等进行控制，确保物资从领取到使用的每一个环节都在系统的监控内，实现源头可追溯，基于医院相关的物资多而杂的特点，积压的库存越多，资金的回笼周期就越长，资金周转会更加困难，要达到降低成本，增加效益的要求，就必须从优化库存、定额管理、节约资源等方面着手；就必须从优化库存、定额管理、节约资源等方面着手，在确保物资供应的前提下，以“零库存”为目标，制订相应的医药材料和其他材料以及低值易耗品内部控制与支出控制管理办法，进一步运用现代成本管理的理论和方法，依据各类库存物资的供应期天数与日均需要量制定各类、各品种库存物资科学的库存定额；依据库存定额、采购频率制订合理经济的进货批量，并以此作为编制采购计划的依据；同时，采购回来的物资也要做好仓储保管工作，做到先进先出，且有详尽的系统账目让每一笔物资的来龙去脉有清晰的动向可查询，同时要注意物资的储存环境，避免因受潮，变质等因素造成不必要的浪费，在保证优质高效医疗服务的同时做到成本优化。这一点上可以引入目前比较前沿的医院SPD管理机制，目前我国有少量医院正在进行这方面的探索，逐步完善后可以全面推行，作为医院必备的后勤物资管理体系。

2.4 加强信息的优化处理与沟通，多角度提升医疗质量管理。

基于目前部分地区医保部门已经开始使用大数据分析医保结算问题，并落实实施监控，所以医院信息的精准和畅通是医保管理体系得以顺利实施的前提保证和必需环节。医院内部信息的及时收集、制作与传递才能有效保证与外部的沟通，医院内部涉及的经济事项信息、业务信息、审批情况等反馈到核算中心，包括财务业务流程咨询与梳理、需求规划与设计、数据收集、系统集成接口、系统性能的设计和优化、系统运维服务等全面的专业实施和运维，基于医院医保管理业务流程的现状与问题，对现有信息化系统管理软件在实践应用发现的问题提出整改意见，进一步完善现在软件的质量监控功能，对诊疗过程的确诊依据、诊疗护理、药品应用、查房记录、会诊记录等实施全方位监测，对患者诊疗服务过程中所产生费用及相应医保政策能够享受报销费用实施跟踪和公示，多角度提升医疗质量管理。医院信息化是必然的发展趋势，医院建立数据集成平台也是箭在弦上，基于目前医院内各种医疗管理软件层出不穷，医院不应该被动等待上级主管部门建立平台，应当要根据自身特点完善数据集成，对外就只需要匹配接口，这样才能实现快速高效的信息数据分析处理，为各项医疗质量管理策略的微调提供充分和准确的依据。

3 结束语

医疗问题已经成为影响社会和谐稳定的重要因素，在新一轮医疗体制改革进程日渐加快的大背景下，医保管理对于保证医保工作质量，提高医保政策的实行效率起着重要作用，而医疗质量和医疗费用是影响医保工作的重要方面；因此，医保管理部门要通过多种措施降低成本、提升医疗服务质量，在满足社会基本医疗要求的同时提升自身利润，让医保发挥出应有的作用，真正做到为人民群众谋福祉，是医院适应现代化发展需求，提高内部管理效益、迈向未来的重要保证。