粪菌移植治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的研究进展

杨玉平， 庄康敏， 李金莹， 黄 卫,

暨南大学附属第一医院 a.消化内科; b.内镜中心， 广州 510630

据2017年世界卫生组织统计，全世界约有2.4亿慢性HBV携带者，全球每年约有100万人死于HBV感染导致的肝硬化、肝癌和肝功能衰竭等终末期肝病[1]。目前仍缺乏有效根治慢性乙型肝炎(CHB)的临床方案[2]。最近有研究[3-5]表明，与健康人相比，CHB肝硬化患者肠道具有不同的菌落，并且粪菌移植(fecal microbiota transplantation，FMT)能够诱导长期抗病毒治疗的HBeAg阳性CHB患者体内HBeAg清除。本文将对FMT诱导HBeAg阳性CHB患者HBeAg清除的研究进展进行综述，以期为临床治疗提供帮助。

1 FMT的定义及应用

FMT是指将粪便从“健康”的供体转移到肠道菌落结构改变或紊乱的受体肠道中，使其肠道菌落恢复平衡的过程。FMT目前主要应用于治疗肠道复发性艰难梭菌感染、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、复发性肝性脑病等领域[6-18]。而最近有小样本研究[3-4]表明，FMT可以诱导HBeAg阳性CHB患者体内HBeAg清除，但疗效以及作用机制仍需更进一步的研究。

2 HBeAg阳性CHB患者的特征以及治疗现状

目前恩替卡韦(ETV)和替诺福韦(TDF)等一线抗病毒药物难以实现HBeAg阳性CHB患者体内HBeAg的血清学转换和(或)清除，最终实现HBsAg血清学转换或清除，停药后不复发[19]。主要原因有：(1)HBV是一种嗜肝DNA病毒，可整合到肝细胞核中形成共价闭合环状DNA(cccDNA)，cccDNA在感染的肝细胞核中高度稳定；(2)在HBeAg阳性CHB患者中，HBV基因突变可导致HBeAg的表达丧失抗原性，逃避宿主的免疫应答[13,20]；(3)HBeAg可抑制CHB患者体内肝细胞、Kupffer细胞和外周单核细胞中Toll样受体(TLR)2的表达，TLR2低表达可抑制外周血单核细胞中TNFα的表达，抑制机体免疫，并且TLR2低表达能促进HBV DNA的复制[14,21-22]；(4)现有的抗病毒药物大部分是通过抑制HBV DNA复制而发挥作用，尚不能直接清除HBV感染的肝细胞；新型的抗HBV药物多处于临床前期，迫切需要有效的治疗方案来提高HBeAg阳性CHB患者的治愈率，改善预后[6,23-24]。而FMT能诱导HBeAg阳性CHB患者HBeAg清除[3-4]，给HBeAg阳性CHB患者带来了新的希望。

3 CHB患者肠道菌群的变化

流行病学资料[25-26]表明，大多数慢性HBV感染发生在婴幼儿期，因为它们的免疫系统不成熟，肠道菌群不稳定。多项研究[5,27-28]表明，CHB患者的肠道菌落发生了改变，与健康人相比，CHB患者肠道内的双歧杆菌、乳杆菌等益生菌水平显著降低，而肠球菌和肠杆菌科水平明显增加，肠道菌落结构也发生了变化。Lu等[29]研究表明，与健康对照组相比，无症状携带者、CHB患者、失代偿性HBV肝硬化患者肠道内双歧杆菌、乳杆菌等有益肠道菌群数量下降，粪肠球菌、肠杆菌等有害肠道菌群数量增加，并且，下降或增加的比例随肝损伤的程度逐级变化，肠道菌落功能的多样性显著降低[30]。上述研究表明，HBV可改变患者肠道内菌落的组成结构以及增加机会性致病菌的定植，并且这种肠道菌落的改变与CHB进展相关，因此，有必要深入了解CHB患者肠道菌群失调的情况，进一步通过调节肠道菌群平衡来干预CHB患者疾病的进展或使其达到临床治愈的可能。

4 FMT诱导HBeAg阳性CHB患者体内HBeAg清除的疗效

动物实验和小样本人体试验的研究结果均表明FMT能诱导体内HBeAg清除。在动物实验中，Chou等[5]研究分析HBV感染小鼠实验结果表明，具备成熟肠道菌群的成年小鼠能快速清除体内的HBV DNA，而在没有肠道菌群(用抗生素治疗)的成年小鼠中HBV DNA清除率低且时间长，提示肠道微生物在诱导体内HBV DNA的免疫清除中发挥了积极作用。在小样本的人体试验中，Ren等[4]研究纳入了18例基于ETV或TDF抗病毒治疗> 3年后仍持续保持HBeAg阳性的CHB患者，其中FMT组5例，对照组(没有接受FMT治疗)13例，所有患者均继续其之前的抗病毒治疗方案。在获得书面知情同意后，每4周通过胃镜对FMT组的患者进行FMT治疗，直至达到HBeAg清除。5例FMT组患者中有4例接受了1～7次FMT治疗，1例参与者在5次FMT治疗后退出试验。随访结束时，与基线相比，FMT组中观察到HBeAg滴度显著下降；此外，每轮FMT治疗后HBeAg滴度逐渐下降。在FMT组中HBeAg清除率高(3/5)，2例参与者在经过1次FMT治疗后达到HBeAg清除，1例在2次FMT治疗后达到HBeAg清除。与此相反，在研究结束时，对照组患者均未达到HBeAg清除(0/13)，差异具有统计学意义(P<0.001)。另外，Xiao等[3]研究中，通过鼻肠管对20例继续进行抗病毒治疗的CHB患者进行FMT治疗，并相应检测了每次FMT治疗后4周的HBeAg水平，结果显示，在FMT治疗1～7次后，13例患者(13/20)的HBeAg被清除或显著降低。

上述研究表明，FMT能够诱导体内HBeAg的清除，但目前的研究均为小样本研究，需要更大规模的研究去验证。

5 FMT治疗HBeAg阳性CHB患者的安全性

现有的研究表明FMT在人体中的应用耐受性好，并发症少，安全性较高，包括对HBeAg阳性CHB患者的应用。经过28周的随访，Ren等[4]研究结果表明，在5例FMT治疗患者中未发现受体感染、腹部不适、腹泻或便秘等不良事件。Xiao等[3]通过对20例FMT患者进行随访，亦未发现受体感染等相关的不良反应事件。在治疗复发性艰难梭菌感染、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、复发性肝性脑病等领域的应用中，接受FMT治疗的患者也未发现受体感染等移植相关并发症，受体的耐受性良好[7-11,15,31]。现有的研究结果提示，FMT的应用耐受性好，较为安全。FMT有望成为治疗HBeAg阳性CHB患者的新方案，但仍需更大规模的研究去验证其安全性。

6 FMT诱导HBeAg阳性CHB患者体内HBeAg清除的机制

FMT诱导HBeAg阳性CHB患者体内HBeAg清除的机制尚不清楚。但有研究[32-33]表明肠道菌群可调节免疫稳态；肠源性微生物来源的抗原信号能诱导肝脏炎症级联反应，并调节免疫细胞活化，免疫系统的激活可抵抗肝炎病毒的感染。

此外，CHB患者肠道双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌显著减少，而致病性肠杆菌和粪肠球菌增多，这种菌落结构的改变导致细菌来源的脂多糖(LPS)和IL-10分泌增多，LPS、IL-10增多可诱导T淋巴细胞免疫耐受[20,28-29,34-36]。并且，HBeAg可以通过降低肝脏巨噬细胞和单核细胞中TLR2的表达来诱导T淋巴细胞免疫耐受；在HBV感染小鼠的实验中，肠道菌群不成熟的小鼠通过TLR2依赖性途径普遍存在对HBV的免疫耐受，而肠道菌群成熟的小鼠能迅速清除体内的HBV[29,36]。由此推断FMT可能是通过恢复肠道菌群平衡，减少细菌来源的LPS和IL-10的分泌，促进肝脏巨噬细胞和单核细胞TLR2的分泌，打破T淋巴细胞对HBV的免疫耐受，激活特异性免疫系统以杀伤被HBV感染的肝细胞，从而清除HBV[5,37]。

7 小结

虽然FMT治疗HBeAg阳性CHB患者的疗效以及作用机制仍需进一步研究，但现有的小样本研究表明，FMT能够诱导HBeAg阳性CHB患者体内HBeAg的清除，并且直至研究结束，未发现受体感染以及腹部不适等相关并发症。FMT将来有可能成为HBeAg阳性CHB患者新的治疗方案选择，但尚需进一步多中心、大样本、规范设计的临床研究数据支持。