1 例胆总管结石碎石网篮嵌顿的处理及思考体会

周江伟 金城锋

（浙江大学医学院附属第四医院 浙江 义乌 322000）

1.病例资料

患者，男性，43岁，因“右上腹痛2天，发热伴肤黄尿黄1天。”于2020 年2 月28 日入院。既往体健。查体：T 38.0℃，神志清，精神可，皮肤眼白黄染，心肺无异常，腹软，右上腹压痛，无反跳痛。实验室检查：“血白细胞7x109/L、C 反应蛋白52.8mg/L，总胆红素119.8μmol/L、直接胆红素86.5μmol/L、间接胆红素33.3μmol/L、丙氨酸氨基转移酶263U/L、天门冬氨酸氨基转移酶93U/L”；腹部增强ct 提示“胆囊结石，胆囊炎。胆总管结石，肝内胆管及胆总管扩张”（图1）。结合患者病史及辅助检查，诊断“1.胆总管结石 梗阻性黄疸 2.胆囊结石伴胆囊炎”。入院后禁食、护肝、抗感染，营养补液等治疗。排除禁忌症后行ERCP 取石术，术中X 线示：肝总管扩张明显，约18mm，胆总管下端轻度扩张，约8mm，内可见一约13mm 大小充盈缺损（图2）。行十二指肠乳头中切开，并置入12mm 乳头扩张球囊行乳头扩张至10mm，取石网篮反复取石困难，拟碎石后再次取石。置入一体式碎石网篮，套取结石，反复尝试无法粉碎结石且结石嵌顿于网篮（图3）。遂采用应急碎石器，但是，经多方努力下仍无法绞碎结石，并且胆管外金属线断裂，残余的部分网篮与结石仍嵌顿在胆管内。与患者家属及主管医师沟通后，中止内镜下取石，转外科急诊手术。开腹胆囊切除，并取出残余网篮及胆总管结石（图4）。

图1 腹部增强ct

图2 ERCP 术中X 线

图3 ERCP 术中X 线

图4 外科开腹手术

2.讨论

胆总管结石是常见的胆道系疾病，轻者可长期无任何症状，严重者引起胆道梗阻并继发感染，出现腹痛、发热、黄疸，甚至血压下降、神志精神异常等表现。随着医疗技术的发展，ERCP相关的内镜技术已成为治疗胆总管结石的首要方式。经过长期的临床实践及研究，目前可有多种不同的ERCP 术式治疗胆总管结石，且均已有较高成效[1]。然而，ERCP 本身以及使用胆胰相关配件和治疗过程中，均可导致各种并发症，如胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎、网篮嵌顿等，由此引起患者器官损害、住院时间延长，严重者致死亡等[2]。因此，在提高治愈率的同时，需降低并发症的发生率。

本病例术中出现结石嵌顿于网篮内，可能的原因为结石偏大且质地过硬、手术器械操作不当或配件本身质量问题导致器械损坏。结合病例及文献学习得出的相关经验如下：①根据结石大小，行适当程度十二指肠乳头切开或/和十二指肠乳头球囊扩张术，十二指肠乳头切开或扩张程度较大会导致出血、穿孔等并发症的发生率，较小则会导致结石嵌顿胆总管下端，反复网篮取石，操作不当可能会导致胆总管下端穿透伤，不宜反复取石，改为直接碎石更为妥当。 ②碎石前因根据内镜钳道选用适当规格的碎石器，了解网篮形状是否匀称，开启收合是否顺畅。当出现结石或网篮意外嵌顿时，则可使用应急碎石器，操作时一定要慢慢地旋转摇把，避免暴力，使网篮有足够时间切入结石，避免发生网篮损坏而结石嵌顿，最坏的情况的则是胆管外的网篮金属线断裂，残余的部分网篮与结石仍嵌顿在胆管内，如同本文病例，不得不中转外科开腹手术。③当网篮嵌顿部位靠近十二指肠乳头且预切开长度不够者，对十二指肠乳头扩大切开也是一种应急处理方式[3]。④另外，对于较大质硬结石常规机械碎石无法取石时，不宜反复尝试，可采用胆道镜介导下的激光碎石术和液电碎石术[4]，碎石过程应遵循“中央突破，小步慢进”的原则。有研究报道，对机械碎石失败的病例采用子母镜液电碎石技术，成功率为90～100%[5]。虽然国内ERCP 技术已得到快速发展，但仍存在较多不足，如地域发展不平衡、医师培训不完善等，严重并发症仍时有发生，因此，仍然需要不断努力和提高。