O型臂导航系统辅助双通道全内镜下腰椎椎间融合术的应用及护理配合

钟晓娅 李亚楠 易为群

【摘 要】目的：探讨经O型臂导航系统辅助双通道全内镜下腰椎椎间融合术的临床应用及护理配合技巧。方法：总结我院18例经O型臂导航系统辅助双通道全内镜下腰椎椎间融合联合后路经皮椎弓根钉棒内固定手术患者的护理体会，包括术前访视、物品准备、体位安置、术中低体温预防、仪器正确摆放及使用，术中巡回护士和器械护士配合等方面。结果：18例手术均顺利完成，住院期间无并发症发生，手术时间150-210min，平均170min;术中出血40-80ml，平均50ml;住院时间5-7d ，平均6d。结论：通过充分的术前准备，对O型臂导航系统、内镜系统、超声骨动力系统、低温等离子射频消融机的正确使用及合理布局，熟练全内镜下腰椎椎间融合术手术步骤，娴熟的护理配合使得手术顺利完成。

【关键词】 腰椎椎体间融合术;内镜;微创;O型臂导航系统;护理配合

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2020）12--01

腰椎椎体间融合术（1umbar interbody fusion，LIF）是治疗腰椎退行性疾病的常规术式之一，具有减轻疼痛、促进功能恢复、恢复腰椎生理性前屈、纠正畸形以及提高生活质量的作用[1]。20世纪 80 年代，内镜辅助技术在脊柱外科开始应用，目前成为一项新型微创脊柱外科技术，其微小创伤优势得到普遍认可[2]。我院脊柱外科近来开始采用O型臂导航系统辅助下进行经单侧椎板间隙入路双通道全内镜下腰椎椎间融合手术（UBES）。此手术采用的O型臂导航系统，可短时间内获取较高质量的三维CT图像，直接输入到导航计算机中，自动匹配注册，使术者能够近乎直视下，精准的完成手术操作，被公认为是目前脊柱外科领域最先进的导航技术[3]。内镜与导航系统的结合[4-5]，可以帮助手术医生选择最佳手术入路及镜下操作，可以实时显示器械与解剖结构的关系，让术者在最小创伤下实现精准减压，更好的保护相邻终板，减少并发症的发生，使手术更加安全。此类手术为国内新开展术式，查阅相关文献发现目前无相关护理配合报道，现将我院开展的18例相关护理配合体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年4月～2020年4月在本院接受O型臂导航系统辅助全内镜下腰椎椎间融合手术联合后路经皮椎弓根钉棒内固定的18例手术患者为研究对象。其中男8例，女10例;年龄40～73岁;腰椎间盘突出伴椎间隙退变10例，腰椎轻度滑脱伴或不伴节段性不稳定8例，全为单节段融合。

1.2 手术方法 病人于手术床上进行全身麻醉后俯卧位于手术床上，用O型臂2D扫描定位确定手术节段并做好标记。常规碘酒消毒，酒精脱碘，铺无菌巾。髂骨钉固定髂骨上，连接双孔连接座，固定脊柱微创参考架，O型臂2D扫描进行再次准确定位，确定节段无误后，O型臂3D扫描采集图像，三维重建传输至手术导航系统进行精准校对，术中所用导航器械逐一注册，完成智能认证。经椎板间隙入路置入工作通道，全内镜下用超声骨刀联合导航系统进行椎管减压。全内镜监视下于手术通道处理椎间隙后对椎体间隙内进行植骨，置入椎间融合器，O臂2D扫描检查融合器位置。在O臂导航系统引导下置入经皮椎弓根螺钉及钛棒，螺母固定双侧钉棒，透视确认螺钉深度及铁棒长度。清点器械及敷料，逐层缝合，关闭切口，结束手术。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视术前1d巡回护士参与术前讨论，与手术医生确认手术方式及入路。告知病人与以往手术方式相比，使用术中O型臂导航系统的优点，增加病人的信心，减少顾虑情绪。

2.1.2 物品准备无菌物品有：椎间盘器械、双通道专用器械、经皮螺钉固定系统及植入物、双通道目镜、摄行头、冷光源、一次性等离子头、一次性无菌敷料包、一次性皮肤贴膜、输血器、止血材料、可吸收无菌缝线、皮肤胶水、超声骨刀、3000ml每袋的0.9%生理盐水。仪器有：低温等离子射频消融机、高清摄像系统、超声骨刀动力系统、录像系统、可调节输液架、加温毯等。另需备O型臂，导航器械（参考架、适配器、导航探针），反射球，导航穿刺针，导航智能追踪器，高分辨率显示器。

2.1.3 体位的管理病人先平卧在手术运输床进行麻醉后再俯卧于手术床。根据病人身高调整手术床上体位垫在合适位置，将手术运输床和手术床平行放置，由麻醉医生负责拖住患者头部保护气管防止脱落，2名医生分别托扶腰骶部和背部，巡回护士负责下肢，四人轴线翻身，脊柱保持同一水平面将病人俯卧位于手术床的体位垫上。头部放置于U型头圈中，胸部及髋部置入俯卧位垫上，腹部、脚趾位置悬空，两膝盖分别置入O型啫喱头圈上，双上肢置于头两侧的托手板上，摆完体位依次检查各种管道、眼睛、麻醉气管、腋窝、男性病人会阴有无受压，并做好约束以防掉落坠床。

2.1.4 预防术中低体温术前调节室温在25℃，安置好手术体位后放置保温毯调至38℃，术中静脉液体和术中冲洗液均放于37℃中恒温箱中加热后再使用。当患者核心温度低于36℃ 中时则称为低体温，这时候心肌缺血风险可增加3倍，同时血液黏稠度可能增高，增加了低灌注的危險导致酸碱失衡等改变[6]。因此，巡回护士应做好术中保暖以防术中低体温。

2.1.5 仪器布局和管理巡回护士需掌握各种仪器的正确使用和摆放位置。1）手术前先将摄像系统，等离子机由上往下放置在同一多功能仪器架上并连接好电源检查性能的完好。2）将内镜显示器放置在病人键侧也就是主刀医生操作的正对面，导航用高分辨率显示器放于手术床头正中央，方便手术医生观看。3）可调节输液架放置于手术病人右侧头侧，不要遮挡显示器及术中透视机的穿越。可调节输液架是用来挂3000ml每袋的0.9%生理盐水，用来术中持续冲洗保持视野的清晰。4）导航智能追踪器、加温毯置于手术病人的右侧下方靠床尾，注意智能追踪器上的红外摄像头与反射球之间不能有遮挡物会影响寻找信号。两者之间距离最好保持在1.5～2米之间，此为导航需找信号的最佳距离。5）录像系统需连接摄像机，则应和显示器在同一侧，可以选择手术床上方或者下方空置位置。6）超声骨刀放置在手术病人的右侧下方，使用前需检查超声刀头及塑料胶套的完好性，以防刀头触碰金属而导致断裂。手术过程中当暂不使用时器械护士需要把其放置于布袋中并提醒巡回护士按下“暂停”键，防止意外激发刀头引起病人及术中损伤。

2.2 术中巡回护士和器械护士配合要点

2.2.1 巡回护士配合要点 1）做好手术间人员的管理，严格控制手术参观人员，保护好无菌区域，降低患者感染风险。2）正确连接各种仪器，连接摄像头前检查并清洁目镜及摄像头，连接时注意上下方向，对准插孔垂直轻轻插到底，拔各种导线时要捏紧接头不能只拉电线防止断裂。固定好各种仪器电线插头，以防人员的走动造成脱落影响手术进展。3）内镜下腰椎椎间融合手术在术中为了保证术野的清晰需要持续冲洗，注意观看冲洗液的剩余情况，及时更换，以防空气的进入形成气泡影响视野。同时由于大量的冲洗液需做好防水措施，防止水流入病人体表，在切口四周贴上皮肤纸让水引流到防水大单旁两侧的塑料袋内，将吸引管置入袋内。如遇出血情况影响视野操作可适度调高输液架以加大冲洗压力。4）准备透视时摆好防辐射挡板，协助操作技术进行O型臂的安全闭合，我们需站在对侧看它是否能顺利穿过手术床，床下方不能有任何遮挡物，在确认好无障碍物方可闭合O型臂。

2.2.2 器械护士配合配合要点1）由于术中所需器械多，器械护士需提前30min上台与巡回护士一起清点各种器械敷料，检查其功能及完整性。目镜及导航工具须轻拿轻放，单独放置，避免碰撞。使用后需检查其完好性后装回专用的仪器盒，避免受压并交由受过专门培训的人员清洗消毒灭菌，做好交接工作，避免器械遗失和损坏。2）器械护士将各种无菌导线、导管递给巡回护士，不要扔于地面以防损坏、污染，理顺台上各种管道并妥善固定在手术粘贴带上。3）术中透视时人员流动容易造成器械污染，器械护士应在器械或植入物暂不使用的情况下加盖治疗巾。4）台上所用等离子头、超声骨刀放置在专用器械布袋中，防止受压变形，每次使用完检查刀头有无焦痂并用盐水纱布轻轻擦拭干净。超声骨刀刀头的安装和拆卸都需使用配备的扳手，请勿直接用手拧以防断裂，连接完好后使用前需踩蓝色脚踏排水至刀头位置并装好适配器进行注册后再给医生使用。5）使用导航系统时观察反射球是否松动，有无血迹，如有松动或血迹会影响追踪器的扫描，并提醒医生在操作过程中不要碰触参考价。如参考价移动会影响导航精准性，从而导致图像误差而影响螺钉的置入，则需重新注册。6）由于器械较多，将导航器械、超声骨刀、内镜、融合工具、经皮椎弓根内固定系统按使用先后顺序摆好，分类放置。密切观察手术进展情况，及时传统器械，确保手术者视线不用离开显示器即可取得所要器械，全心手术。

3 结果

通过手术参与人员密切配合，18例患者均在O型臂导航系统辅助双通道全内镜下顺利完成腰椎椎间融合手术联合后路经皮椎弓根钉棒内固定手术，术中均未输血，未转开放，住院期间无并发症发生。手术时间150-210min，平均170min;术中出血40-80ml，平均50ml;住院时间5-7d，平均6d。

4 讨论

O型臂导航系统辅助双通道全内镜下腰椎椎间融合术为国内新开展手术方式，目前没有专门的教学材料，且术中所用仪器、器械种类繁多又精密，此类手术的顺利开展需要做到以下几点：1）具有丰富经验的骨科组专科人员配合，术前参与手术讨论，明确手术入路，与手术医生沟通好术中所需特殊用物，并查阅相关文献。2）每次手术结束后器械护士和巡回护士须做好笔记，记录下术中所用特殊器械及仪器，特殊的手术步骤，便于专科组里的其他人员参考。3）要求巡回护士做好充分的术前准备，进行有效的体位管理，做好术中低体温的预防，对各仪器的摆放合理布局，正确使用各种仪器设备，包括摄像系统、导航系统、超声骨刀、录像系统、等离子射频机等，拥有极强的随机应变能力，懂得各种仪器的常见故障排除方法及术后的处理和保养。4）要求器械护士熟悉手术台上的各种器械的使用及安装，包括反射球、适配器、参考架、超声骨刀、内镜、融合工具、经皮椎弓根内固定系统的正确安装和拆卸，熟练掌握整个手术步骤，密切关注手术进展情况准确并及时精准传递器械，严格执行无菌操作，做好器械的无菌管理。

本人通过此类手术配合发现医疗技术的不断革新改变了传统的护理理念，护士配合操作技术水平的高低是术中护理配合工作的中心，将直接影响手术的质量乃至手术的成败[7]。我们应与时俱进，不断学习加强专科化培训熟悉掌握手术相关知识，掌握手术所需的特殊器械，仪器及使用方法，了解其性能，不断更新知识适应各种新技术的出现并在实践中积累经验，以做到更加默契的配合医生，提供与新技术相匹配的最优质护理，帮助患者迅速恢复健康。

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