腹腔镜完整结肠系膜切除术治疗114例结肠癌患者的临床疗效及安全性分析研究

张建荣　詹发杰　曾欢

[摘要] 目的 探討腹腔镜完整结肠系膜切除术治疗结肠癌患者的临床效果及安全性。方法 方便选取武威市人民医院胃肠外科2015年8月—2017年8月收治的114例结肠癌患者作为研究对象，采用随机数字法进行分组，对照组患者（n=57）给予腹腔镜传统根治术，观察组患者（n=57）给予腹腔镜完整结肠系膜切除术，对比两组患者的术中出血量、手术时间、排气时间、住院时间、淋巴结清扫数量及术后并发症发生情况。结果 观察组术中出血量（114.35±9.84）mL，手术时间（149.36±10.25）min，明显低于对照组（t=-5.852， P<0.001; t=-6.222， P<0.001）;淋巴结清除数量（23.14±2.68）枚，高于对照组的（16.49±1.83）枚（t=15.471， P<0.001）。而两组间患者在术后排气及住院时间、手术并发症的发生率上比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 腹腔镜完整结肠系膜切除术治疗结肠癌临床疗效显著，出血量少、手术时间短，可有效清除淋巴结，安全性高。

[关键词] 腹腔镜完整结肠系膜切除术;结肠癌;淋巴结清扫

[中图分类号] R735.35          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）10（a）-0052-03

Analysis of Clinical Efficacy and Safety of Laparoscopic Complete Mesocolectomy in the Treatment of 114 Patients with Colon Cancer

ZHANG Jian-rong1， ZHAN Fa-jie1， ZENG Huan2

1.Department of Gastrointestinal Surgery， Wuwei People's Hospital， Wuwei， Gansu Province， 733000 China; 2.Department of Laboratory Medicine， Liangzhou Hospital， Wuwei， Gansu Province， 733000 China

[Abstract] Objective To explored the clinical effect and safety of laparoscopic complete mesocolectomy in the treatment of patients with colon cancer. Methods A total of 114 patients with colon cancer who were admitted to the Department of Gastrointestinal Surgery of Wuwei People's Hospital from August 2015 to August 2017 were convenient selected as the research objects. They were grouped by random number method， and the control group（n=57） were given laparoscopic traditional radical resection and the observation group （n=57） was given laparoscopic complete mesocolectomy. The intraoperative blood loss， operation time， exhaust time， hospital stay， number of lymph node dissections， and postoperative complications were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss of the observation group was （114.35±9.84）mL， and the operation time was （149.36±10.25）min， which was significantly lower than that of the control group （t=-5.852， P<0.001; t=-6.222， P<0.001）; the number of lymph nodes removed was （23.14±2.68）， higher than （16.49±1.83） in the control group （t=15.471，P<0.001）. However， there were no statistically significant differences between the two groups in terms of postoperative exhaust and hospital stay， and the incidence of surgical complications（P>0.05）. Conclusion Laparoscopic complete mesocolectomy has a significant clinical effect in the treatment of colon cancer， with less bleeding， short operation time， effective removal of lymph nodes， high safety.

[Key words] Laparoscopic complete mesocolectomy; Colon cancer; Lymph node dissection

结肠癌是消化道常见恶性肿瘤，并以4%的速度快速增长，好发年龄段为41～65岁，近年来年轻人发病逐渐增多，患者常以腹胀、消化不良、黏液脓血便等为主要临床表现，部分患者可合并肠梗阻等，很多患者在确诊时发现已发展为中晚期，如不及时诊治可导致患者死亡，严重影响患者生命安全及生存质量[1]。近年来，结肠癌发病率呈逐年上升趋势，积极诊断与治疗尤为关键。临床治疗结肠癌以手术切除为主，但传统手术存在无法彻底清除淋巴结的现象，可能导致复发，且手术时间长等问题，是临床上较长时间无法突破的瓶颈。而随着近年来微创手术的快速发展，腹腔镜结肠切除术得到了广泛临床应用。2009年提出的腹腔镜完整结肠系膜切除术可做大限度清除病变组织，手术中避免了癌细胞扩散，降低了血管损伤程度，提高了淋巴结清扫数量，避免了术中大出血的发生，进而提高患者生存率及预后，改善患者生存质量，在临床中被广泛应用[2]。

该文以2015年8月—2017年8月医院收治的114例结肠癌患者为研究对象，通过对比结肠癌患者实施腹腔镜完整结肠系膜切除术与腹腔镜传统根治术在术中出血、手术时间等相关指标进一步分析临床效果，为今后临床工作提供指导和参考，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的114例结肠癌患者随机分为观察组57例，对照组57例。观察组男31例，女26例;年龄39～75岁，平均（63.41±6.27）岁;肿瘤位置：左半结肠癌13例，右半结肠癌20例，乙状结肠癌24例;TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期31例，Ⅲ期6例。对照组男34例，女23例;年龄41～80岁，平均（64.08±6.51）岁;肿瘤位置：左半结肠癌14例，右半结肠癌17例，乙状结肠癌26例;TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期35例，Ⅲ期4例。两组患者的一般资料比较，如性别、年龄、肿瘤位置及TNM分期差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者符合《外科学》中关于结肠癌的诊断标准[3]，并经纤维结肠镜或病理活检临床确诊;②TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期;③首次手术;④年龄≤80岁;⑤该方法经过医院伦理委员会批准且所有患者均知情同意。

排除标准：①Ⅳ期结肠癌者或其他情况不能耐受手术者;②放化疗史者、腹部手术史者;③合并肠梗阻或其他恶性肿瘤疾病者;④多个脏器严重功能障碍或具有多器官功能衰竭;⑤伴有血液功能障碍者。

1.3  方法

所有患者术前均行影像学检查，评估肿瘤位置与大小，凝血及肝肾功检查，术前1 d禁食并清肠准备，营养支持;嘱仰卧位，气管插管，全身麻醉，脐上方穿刺，CO2人工气腹建立，腹腔镜探查。对照组患者采用腹腔镜传统根治术，术中切除患者相应病变的结肠部位，切除距肿瘤8～10 cm内的肠管远近端结肠，并予以淋巴结组织区域清扫等。

观察组患者经术前讨论后签署知情同意书，给予患者腹腔镜完整结肠系膜切除术，采取中间入路法，避开肿瘤行四孔操作，钝性分离脏层、壁层腹膜，充分暴露供应肠系膜的血管根部，离断血管根部结扎，随后采取游离血管淋巴结清扫，注意保持肠系膜完整性;打开升结肠系膜，充分暴露血管后分离脏壁筋膜，从内由外进行大网膜、右半横结肠系膜切除，进行升结肠及远端回肠游离后切除，左半结肠肿瘤切除，采取完整分离横结肠前叶及其相关系膜，再进行降结肠及系膜的分离后暴露肠系膜下端血管，结扎根部进行切除，至1 cm处的中结肠动脉左侧，結扎断分支，游离系膜，切除后断端吻合，缝合切口，留置引流管，腹腔关闭。在操作过程中关键步骤为血管的辨识和解剖，如果术中血管损伤易导致整体手术时间延长、患者术中出血量增加或吻合口出现缺血等并发症。

术后，两组患者均行肠外营养，待胃肠蠕动恢复后饮食，注意统计排气时间。

1.4  观察指标

术后分析两组患者手术指标包括术中出血量、手术时间、患者术后排气时间、住院时间及术中淋巴结清除数及术后并发症发生率。

1.5  统计方法

采用 SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料用（x±s）表示，组间比较用t检验;计数资料采用[n（%）]表示，组间比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组手术相关指标

观察组术中出血量（114.35±9.84）mL，手术时间（149.36±10.25）min，明显低于对照组（t=-5.852， P<0.001; t=-6.222， P<0.001）;淋巴结清除数量（23.14±2.68）枚，高于对照组的（16.49±1.83）枚（t=15.471， P<0.001）;但两组患者术后排气时间、住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  两组术后并发症

观察组患者术后有3例出现切口感染，2例患者出现不全肠梗阻，1例患者出现乳糜漏，并发症发生率为10.53%（6/57），对照组患者术后4例出现切口感染，2例患者出现不全肠梗阻，2例患者出现静脉血栓，并发症发生率为14.04%（8/57），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.326， P=0.568），见表2。

3  讨论

结肠癌作为一种常见的消化道恶性肿瘤，其发生与环境及生活方式有着密切关系，好发于中老年人群。但近年来，随着社会经济不断发展，人类生活水平普遍提高，生活压力及生活节奏加快，加上生活方式、习惯及饮食结构发生了很大变化，这些原因都是导致结肠癌发病率逐年升高的重要因素之一[4]。由于结肠癌解剖位置特殊，手术治疗后，复发率较高，严重影响了患者术后的生存质量。

尽管目前结肠癌的治疗有化疗、靶向药物及生物免疫治疗，但结肠癌的临床治疗仍以手术为主，手术切除病灶仍然作为结肠癌患者的主要方案。而微创手术具有创伤小，出血少等众多优势，相比传统手术具有显著的效果。随着精准外科的发展，腹腔镜下完整结肠系膜切除术在临床手术中被广泛开展应用，其不仅单纯扩大手术切除范围，同时更是基于解剖学和肿瘤外科等各种理论，而且腹腔镜下视野清晰，钝性分离，系膜分支的血管离断率下降，肠系膜完整切除，病变组织及淋巴结彻底清除，防止癌组织扩散，患者术后复发率明显下降，预后得到有效改善[5]。

相关研究[6]证实结肠癌术中清扫的阳性淋巴结数目与结肠癌术后5年存活率相关，且美国国家综合癌症网络（NCCN）结肠癌诊疗指南（2015年）指出，根治性结肠癌术中淋巴结清扫应在12枚以上，如小于该下限会增加转移风险。Wang等[7]研究结果也提示完整结肠系膜切除术与传统手术相比可提高手术质量以及增加淋巴结清扫数量但不增加手术并发症的发生，该研究结果中观察组淋巴结清扫数量为（23.14±2.68）枚，明显多于对照组（16.49±1.83）枚，达到了NCCN结肠癌诊疗指南要求，且与对照组相比观察组淋巴结清扫数量具有明显优势（P<0.05），这是由于传统结肠癌根治术在分离过程中容易挤压肿瘤，导致癌细胞脱落后扩散，不能完整切除结肠系膜，不能完全彻底对淋巴结进行清扫，系膜及肿瘤切除范围受限，病变组织及淋巴结组织可能存在残留，有可能会存在肿瘤复发的可能性，容易埋下安全隐患尤其是淋巴结转移。所以在手术过程中是否能够彻底清除淋巴结可直接影响患者预后，手术过程中如能增加淋巴结清扫数量对患者预后较好。但值得注意的是结肠癌淋巴转移可能存在跳跃现象，所以对患者进行淋巴结清扫只能通过完整切除系膜并对患者血管实施高位结扎才能实现[8]。

完整结肠系膜切除术的手术要点是通过筋膜解剖实现，血管根部彻底保留，高位结扎;沿肿瘤范围淋巴结回流途径对结肠系膜全切，进而最大限度彻底清扫干净淋巴结，以达到根治肿瘤的目的，防止局部复发，与无瘤操作一致，如果医生在操作中没有做好相应准备工作，就无法保证系膜完整性，进而无法彻底清扫系膜根部的淋巴结，所以确保系膜完整性、血管高位结扎、淋巴结清扫数量成为了完整结肠系膜切除的关键环节和难点所在。

与传统手术相比，完整结肠系膜切除术更加重视精细解剖操作且在一个血管较少的天然间隙内进行手术，出血量少，手术时间相对较短，该研究也证实了接受腹腔镜完整结肠系膜切除的患者术中出血量及手术时间明显低于对照组，与姚明军等[9]研究结果一致，说明该手术可明显减少对于周围血管的损伤及缩短手术时间，整体临床效果较好且具有优于传统手术的优势。且该研究还发现，腹腔镜完整结肠系膜切除术与传统开腹术相比，术后并发症未见明显差异，这也进一步说明腹腔镜完整结肠系膜切除术并未增加手术并发症的风险，是安全可行的手术方式。结肠癌规范化、科学化手术与治疗是医疗发展的趋势，完整结肠系膜切除在外科上符合精细化要求，在今后的发展中将成为规范化手术。

综上所述，腹腔镜完整结肠系膜切除术治疗结肠癌临床疗效显著，出血量少、手术时间短，可有效清除淋巴结，安全性高。

[参考文献]

[1]  亢晓冬. 结肠癌合并肠梗阻98例外科治疗体会[J].中国药物与临床， 2016，16（6）：870-871.

[2]  张成雷， 陈康寿， 陈敏， 等. 腹腔镜完整结肠系膜切除术治疗结腸癌临床观察[J]. 中国医学创新， 2017，14（25）：119-122.

[3]  陈孝平， 汪建平. 外科学[M]. 8版. 北京： 人民卫生出版社， 2013.

[4]  李琰. 腹腔镜完整结肠系膜切除术治疗结肠癌的效果观察[J]. 河南医学研究， 2018，27（20）：3758-3759.

[5]  陈奎， 刘牧林， 陈家来， 等. 腹腔镜下完整系膜切除术治疗结肠癌的临床效果[J]. 现代生物医学进展， 2018，18（16）：3157-3161.

[6]  Chang GJ， Rodriguez-Bigas MA， Skibber JM， et al. Lymph node evaluation and survival after curative resection of colon cancer： systematic review[J]. J Natl Cancer Inst， 2007，99（6）：433-441.

[7]  Wang Q，Jiang C，Gu W. Application  of  complete  mesocolic  excision  in  stage  III  colon  cancer[J].Chinese journal of gastrointestinal surgery， 2014， 17（12）： 1208-1211.

[8]  王园园， 李彦茹， 高英超，等.腹腔镜辅助结肠癌术前评估应用CTA的优势[J]. 河北医科大学学报， 2018，39（1）：49-53.

[9]  姚明军， 刘德忠. 完整结肠系膜切除术治疗结肠癌患者疗效和预后分析[J]. 中华肿瘤防治杂志，2016，23（23）：1572-1574.

（收稿日期：2020-07-05）