B超引导神经阻滞麻醉用于下肢手术临床研究进展

杨皓　杨建明　杨业才　杨勇

[摘要] 随着现代医学水平的快速发展，手术麻醉治疗患者越发体现“可视化”“精准化”。在临床应用中，不仅需要考虑手术麻醉效果，还需要考虑麻醉不良反应情况，如何保证患者手术无痛、围手术期生命安全成为临床麻醉工作者思考的重点。由此，B超引导下的神经阻滞麻醉技术成为当前临床工作中研究的重点，能够有效降低麻醉不良反应，达到良好的麻醉效果，实现早期患者感觉、运动神经功能的恢复，缩短禁饮禁食的时间，促进手术后患者更快康复。该文针对神经阻滞麻醉技术分析应用于下肢手术中的效果及采用B超引导下的临床研究进展。

[关键词] B超引导;神经阻滞麻醉;下肢手术;研究进展

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）10（a）-0195-04

Clinical Research Progress of B-ultrasound Guided Nerve Block Anesthesia for Lower Limb Surgery

YANG Hao， YANG Jian-ming， YANG Ye-cai， YANG Yong

Department of Anesthesiology， Kunming Second People's Hospital， Kunming， Yunnan Province， 650204 China

[Abstract] With the rapid development of modern medicine， patients treated with surgical anesthesia have become more "visualized" and "precise". In clinical application， not only need to consider the anesthesia effect of surgery， but also need to consider the adverse reactions of anesthesia. How to ensure the patient's operation painless and perioperative life safety has become the focus of clinical anesthesia workers. As a result， the nerve block anesthesia technique guided by B-ultrasound has become the focus of current clinical research， which can effectively reduce the adverse reactions of anesthesia， achieve good anesthesia effects， realize the recovery of early patient sensory and motor nerve functions， and shorten fasting time， to promote faster recovery of patients after surgery. This article aims to analyze the effect of nerve block anesthesia in lower limb surgery and the progress of clinical research under the guidance of B-ultrasound.

[Key words] B-ultrasound guidance; Nerve block anesthesia; Lower limb surgery; Research progress

神经阻滞麻醉属于局部麻醉技术，是指在患者神經周围注射局部麻醉药物，促进患者局部神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好，这种神经阻滞技术由于完全可逆，一般不会对人体组织产生伤害，因此应用价值较高。但患者下肢神经组织较多，在行神经阻滞麻醉时，若出现穿刺位置不当，容易造成患者下肢神经组织损伤，影响患者术后生活质量。而采用B超引导，能够促进行神经阻滞麻醉时，观察麻醉穿刺的位置和穿刺效果，便于找准神经，提高麻醉效果，降低穿刺风险，降低术后并发症情况，改善手术成功率[1]。在这样的前提下，B超引导下神经阻滞麻醉技术在临床上更被临床医护人员、患者接受，应用效果较高。该文分析B超引导神经阻滞麻醉用于下肢手术临床研究进展。报道如下。

1  神经阻滞麻醉技术的应用进展

1.1  传统神经阻滞麻醉技术

传统的神经阻滞麻醉方法是采用周围神经体表解剖标志或者根据手术医生经验盲探操作进行，通常因患者解剖变异、体表标志不明确、患者依从性较低等情况导致神经定位不准确，影响神经阻滞麻醉效果，术后患者并发症情况明显，不利于患者临床治疗[2]。

1.2  神经刺激器定位辅助技术

为提高神经定位准确性，神经阻滞麻醉技术采用神经刺激器辅助定位，通过穿刺针的针尖释放一定强度和频率的电流，诱发该神经的运动分支所支配的肌纤维收缩，提高神经组织定位的准确性，有效提高神经阻滞麻醉成功率，保证麻醉使用安全性，减少患者手术期间痛苦情况。

1.3  B超引导下神经阻滞麻醉技术

B超引导神经阻滞麻醉是指患者手术中，采用神经刺激器辅助定位后，采用超声检查探头，设置探头频率为2.5～20 MHz，显示患者神经结构，并将神经及周围组织结构通过超声成像方式显示出来，能够便于手术中动态观察患者神经组织未知，提高穿刺准确率，提高神经阻滞麻醉效果[3]。针对不同神经、组织、血管，B超检测图像显示情况不同，例如：神经采用B超超声成像为黑色低回声;静脉采用B超超声成像为黑色可压缩性无回声;动脉采用B超超声成像为黑色搏动性无回声;肌肉采用B超超声成像为低回声及高回声条带;神经内、外膜采用B超超声成像为白色高回声;局麻药采用B超超声成像为黑色无回声。同时，在使用探头检测时，采用高频探头能够清楚显示患者神经组织，若无法穿透组织，可降低探头频率。在手术中运用B超技术，能够降低患者麻醉穿刺难度，准确观察到患者麻醉效果，控制麻醉药物使用剂量，从而改善患者预后质量。

2  B超引导对神经阻滞麻醉的影响

2.1  提高临床麻醉效果

B超超声扫描不仅能够精确定位神经组织，还能全程监视穿刺针的进针方向和进针深度，有效避免穿刺对患者神经、血管等组织的伤害，具有可视性、无创性、操作便捷的特点。能够提高麻醉操作的准确性，提高临床麻醉效果。

2.2  降低麻醉药物使用剂量

超声检查方式适用范围较广，在麻醉运用期间，麻醉师能够根据局部麻醉药物在B超检测下的超声图像，合理调整麻醉药物使用剂量，在保证手术期间麻醉效果，缩短药物起效时间，同时减少麻醉药物使用剂量，能够有效减少术后并发症情况[4-5]。

2.3  提高麻醉工作者麻醉技能

由于B超引导穿刺技术需要合理运用B超检测方式进行麻醉，对麻醉工作者的专业技术要求非常高，不仅需要麻醉工作者对人体解剖学知识全面了解，还需对B超检测技术运用自如，才能达到较高的麻醉效果。因此，麻醉工作者需不断提升自我的麻醉技能，从而有效保障临床麻醉工作开展。例如麻醉工作者采用B超引导下精确定位神经组织后，在进针时必须观察到穿刺针在超声引导下的位置是否准确，为提高穿刺准确率，需调整超声频率，获得最清晰的图像。同时麻醉工作者还需要对图像放大、图像保存、图像说明等内容熟悉掌握。

3  B超引导下肢手术中的神经阻滞麻醉技术

行下肢手术治疗患者临床上多采用椎管内麻醉，但同时对临床麻醉工作者的麻醉技术要求较高，麻醉期间需要对患者硬膜外穿刺部位重復定位，避免出现解剖变异或棘突空隙狭窄情况，影响麻醉效果，同时患者术后容易出现出血，神经功能受损等不良情况[6]。而采用B超引导下神经阻滞麻醉技术，能够快速实现神经组织定位，适用范围较广，麻醉效果较好，值得临床上广泛应用。针对患者下肢手术类型不同，可采用腰丛神经阻滞、坐骨神经阻滞两种方法进行神经阻滞麻醉。

3.1  腰丛神经阻滞

腰丛位于腰大肌间隙内，是由L1、L2、L3神经的前股和大部L4神经组成，腰丛分支包括髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经、股神经和闭孔神经6个部分。

3.1.1  腰大肌间隙入路  腰丛神经组织麻醉需从腰大肌间隙入路，手术时护理人员需引导患者呈患肢向上的侧卧位，能够促使注入麻醉剂后能迅速向椎管和下肢扩散，缩短药物起效时间[7]。若患者治疗时伴随着一定程度的脊柱侧弯或椎体旋转情况，采用侧卧位患者脊柱畸形情况明显，不利于神经组织定位和穿刺。因此患者手术治疗前，需准确分析患者脊柱情况，必要时需采用俯卧位给药，再行侧卧位促使药物扩散。腰大肌间隙神经阻滞麻醉需根据患者皮肤至腰大肌间隙的距离进行确定，横突背面到腰大肌间隙距离约为1.5 cm，针尖到达横突背面有明显手感，由此再进针1.5 cm为穿刺深度，采用B超监测能够保障穿刺到位，提高穿刺成功率。同时由腰大肌间隙路路需注入大量空气，减轻患者治疗后出现腰大肌间隙内压过大，引起局部胀痛情况，有效提高临床治疗效果。

3.1.2  前路腰丛阻滞B超  超声引导下腰丛神经阻滞麻醉需采用低频凸阵探头或高频线阵探头进行扫描，由于腰丛神经组织分支较多，需采用超声探头和脊柱相对位置采用横切面和纵切面表示，前路腰丛阻滞采用纵切面平面外法的进针方式：将探头纵向放置于骼嵴连线与后正中线旁开4 cm平行线的交点水平，进行进针。但由于前路腰丛阻滞的范围较小，有些对股外侧皮神经和闭孔神经的阻滞效果较差，对止血带耐受情况较差，临床多采用后路腰丛阻滞。

3.1.3  后路腰丛阻滞  B超声引导下腰丛神经阻滞麻醉需采用低频凸阵探头或高频线阵探头进行扫描，后路腰丛阻滞需采用横切面平面内法的进针方式：将探头横向放置于骼嵴连线水平，内侧端置于后正中线，由外侧向内侧进针[8]。但后路腰丛组滞存在一定的危险性，易导致硬膜外组滞、蛛网膜下隙阻滞情况，在药物注射时需分次注入。若患者出现注射部位局部感染、血肿情况，或患者神经组织有损伤病变情况、凝血功能异常情况绝不能采用后路腰丛阻滞方法。

3.1.4  髂腹下和髂腹股沟神经阻滞  髂腹下和髂腹股沟神经阻滞适用于腹股沟疝修补术等腹股沟手术的麻醉及术后镇痛，术前引导患者呈仰卧位，采用B超高频线阵探头或低频凸阵探头进行扫描，将探头垂直于腹股沟韧带处，探头下端位于髂前上棘，上端朝向肚脐，髂腹股沟神经表现为椭圆形或卵圆形低回声结构，周围呈高回声的神经外膜。穿刺进针方式采用平面内法进针，从探头下端进针，在B超检测下，针尖进入神经所在位置的筋膜层，回抽无血后注入对应局部麻醉药物。

3.1.5  股神经阻滞  股神经是腰丛神经最大分支，经由腹股沟韧带下方进入大腿前，在腹股沟韧带附近。股神经分为若干支，肌肉支分布于股前群肌和耻骨肌，关节支分布于膝关节、髋关节，皮肤支分布于股中间皮神经、股内侧皮神经和隐神经。例如：针对行股骨头置换术老年患者，因机体免疫力下降，疾病病症多，导致麻醉手术风险会明显增高，部分老年患者被迫行保守治疗，导致患者长期卧床休息并发肺部感染、褥疮、下肢深静脉血栓等严重致命并发症。而股骨头置换术患者能减少股骨颈骨折的并发症、缩短卧床及髋部疼痛时间，是高效治疗股骨颈骨折的方法。按传统方法，需采用全身麻醉或椎管阻滞麻醉均可完成股骨头置换术，而现麻醉学术界倾向选择对生理功能干扰较小的外周神经阻滞行高龄患者的股骨头置换术。自2015年以来，该院已经完成ASA Ⅲ～Ⅳ级、70岁以上高龄患者的髋部骨折手术近200例，其中152例在椎管阻滞麻醉下完成，23例在外周神经阻滞下完成，治疗结果显示，行外周神经阻滞麻醉患者预后质量明显高于行椎管阻滞麻醉，手术成功率明显提高，患者晚年生活质量显著改善。说明外周神经阻滞麻醉相较于椎管阻滞麻醉技术，麻醉效果明显改善，患者预后质量提高，值得临床广泛应用。

3.2  坐骨神经阻滞

坐骨神经主要包括L4～S3骶神经丛，神经自梨状肌大孔出骨盆后，位于臀大肌的深面，经股骨大转子和坐骨结节之间下降至大腿后面，主要支配小腿和足，是骶丛最主要的终末神经，也是全身最粗最长的神经[9]。坐骨神经阻滞入路方式包括骶骨旁入路、臀肌下入路、股骨中段侧入路、腘窝入路、经典后入路5种方式。

3.2.1  骶骨旁入路  患者取侧卧位侧，患肢在上，由骶骨旁入路，从骼后上棘到坐骨结节连线，在连线上距骼后上棘6 cm处为穿刺点，采用神经刺激器辅助定位，并在B超引导下穿刺，进针深度约6～8 cm，垂直进入后沿矢状面进入，遇到骨质，需稍退穿刺针，根据超声图像引导，将针尖轻微朝尾侧或侧端方向进入[10]。

3.2.2  臀肌下入路  患者取侧卧位侧，患肢在上，健肢侧伸直，采用B超低频超声探头，对坐骨神经及周围组织进行扫描，观察到大转子和坐骨结节间股方肌浅面可见高回声坐骨神经纤维，探头下端位于髂后上棘与股骨大转子连线中点垂直向下 5 cm左右，与股骨大转子和骶裂孔连线的交叉点为穿刺点，采用神经刺激器定位穿刺点，在B超引导下使针干与超声探头长轴保持在同一声像图平面内，在超声图像引导下调整进针角度及深度[11]。

3.2.3  股骨中段侧入路  患者取仰卧位，在股骨大转子与股骨粗隆连线下方，距离腘窝上7 cm左右处进行采用神经刺激器定位坐骨神经，确定穿刺点，在B超扫描下，确定坐骨神經位置，当识别坐骨神经后采用超声平面外技术，从大腿旁外侧进针，并观察进针深度[12]。

3.2.4  腘窝入路  患者取仰卧位，采用B超低频超声探头，扫面患者腘窝区域，定位坐骨神经，胫神经和腓总神经分叉点近端1～2 cm处采用平面内技术从大腿外侧进针由B超图像显示下，将针尖到打坐骨神经，后抽无血后注入对应麻醉药物[13-14]。

3.2.5  经典后入路  患者取侧卧位侧，患肢在上，患者股神经阻滞后患侧向上侧卧位，采用B超低频超声探头在经典后入路定位处进行扫描定位坐骨神经，然后采用超声平面外技术进行坐骨神经穿刺阻滞，若接触到骨质，需往大转子和骶裂孔连线方向纠正穿刺方向，并由B超检查显示穿刺效果。

3.3  腰丛联合坐骨神经阻滞

在临床下肢手术治疗中，多采用腰丛联合坐骨神经阻滞，能够保证患者下肢完全麻醉，同时避免患者行全身麻醉对患者循环功能，呼吸功能的影响，也避免了传统椎管内麻醉的风险，达到麻醉需求，提高临床麻醉效果。例如，杨秋莉等人[15]研究中显示，患者采用腰从联合坐骨神经阻滞麻醉方式，相较于常规全身麻醉方式，能够减少麻醉手术过程中对患者呼吸系统和循环系统的影响，提高手术成功率;相较于传统椎管内麻醉方式能够降低患者术后出血风险，麻醉安全性较高。同时，穿刺定位采用采用神经刺激器辅助定位，能够提高穿刺准确性;在B超引导下，能够清晰显示患者扫描部位的神经组织结构，及时了解患者神经、血管、进针情况等内容，能够辅助麻醉工作者进行穿刺，促进麻醉药物均匀扩散，保证麻醉效果。说明腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉技术在B超引导下，能够有效提高麻醉效果，保证麻醉安全性。而针对老年患者来说，由于机体免疫力、营养水平低下，术后恢复时间较长，若采用全身麻醉方式，患者术后恢复时间延长，不良事件发生率较高[16]。采用腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉技术，能够保证麻醉效果，又能够避免全身麻醉对患者术后认知障碍影响，尽早恢复患者认知功能，促进老年患者早日康复。

3  结语

综上所述，采用B超引导技术运用于下肢手术患者神经阻滞麻醉技术中，能够直接显示患者下肢腰丛神经组织、坐骨神经组织及周围解剖结构，便于临床麻醉工作者穿刺和麻醉剂量控制，既能保证临床麻醉效果，又能降低患者术后并发症情况，实现早期患者感觉、运动神经功能的恢复，缩短禁饮禁食的时间，促进手术后患者更快康复，值得在临床上广泛推广。同时，麻醉工作者需提高自身麻醉技能，掌握B超影像学相关指示，促进B超引导神经阻滞麻醉技术发展。

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（收稿日期：2020-07-06）