肺小结节胸腔镜手术后并发下肢静脉血栓的危险因素分析及干预措施探讨

吴道立 袁冲 褚文炎

【中图分类号】R47.15 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2020）11--01

肺小结节为肺部的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，通常直径≤3 cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发肺部病灶，通常无明显症状伴随。肺小结节的发生多为其他肺部疾病如炎症、结核、霉菌、亚段肺不张、出血等良性病变导致，但也有恶性病变的可能。据美国胸科医师学会临床实践指南报道，肺小结节中约有8%～12%的患者检出为恶性癌变，其中对于磨玻璃密度影的肺小结节患者有高达59%-73%为恶性病变，因此肺小结节的发生应引起临床的高度关注。对于肺小结节确诊后有手术治疗指征的应给予早期的手术切除治疗是主流的治疗方案，虽然胸腔镜手术的应用逐渐普及，但肺小结节患者术后仍然会出现相应的并发症。其中下肢深静脉血栓（Deep vein thrombosis of lower extremity， DVT）的形成是肺小结节胸腔镜术后常见的一种并发症，血栓形成后会导致血液在深静脉内凝结，引起静脉内血液循环回流障碍，长时间血栓的存在会导致机体下肢出现缺血坏死，严重影响患者的生命健康，也不利于患者术后病情的恢复[6-7]。通过对DVT形成的影响因素的探讨，分析影响其发生的危险因素，并给予预防和缓解措施，对于降低患者术后DVT的发生及改善患者的预后有重要意义。为此，在本研究中以本院近期收治的肺小结节胸腔镜手术患者为调查研究对象，统计患者的DVT发生率，采用单因素和多因素等统计学分析方法对DVT发生的影响因素进行分析探讨，并观察预防性干预对患者的干预效果。

1 资料与方法

1.1 资料入选标准

选取2018年12月～2019年12月期间本院收治的97例子肺小结节患者为研究对象，纳入标准：① 患者均CT诊断确诊为肺小结节;② 肺结节大小为小于等于2cm;③ 患者均需行肺楔形切除、肺段切除治疗或肺叶切除治疗，具有胸腔镜手术治疗指征;④ 患者基础资料、临床资料完整;⑤患者家属对研究内容知悉并签署书面协议，研究方案符合《赫尔辛基医学宣言》中伦理学要求。排除标准：①肺结节位于肺门附近者;② 严重的心肝肾功能不全疾病;③ 有活动性出血、凝血功能障碍患者;④长期服用抗凝药物的患者;⑤ 精神状态异常、自身免疫性疾病及其他恶性肿瘤疾病等特殊人群患者;⑥入组前已经存在下肢深静脉血栓的患者。

1.2 调查方法

对纳入本调查研究的患者术后的进行双下肢的彩色多普勒超声检查，检测仪器为ACUSON SC2000型彩色多普勒超声诊断仪（德国西门子公司）。根据检测结果计算患者术后并发DVT的发生率，DVT诊断标准为[8]：①患者的下肢静脉管腔内径扩张;②探头加压后静脉管腔未变瘪;③患者静脉管腔内血流信号较弱或者无血流信号。然后将患者按有无DVT发生分为DVT组和非DVT组，对两组患者的基础资料、临床资料包括年龄、体质指数（Body mass index，BMI）、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、文化程度、ASA分级、手术时间、术中出血量、术后卧床时间、血液粘度、D-二聚体等进行统计对比。对两组受试者的上述指标进行单因素比较分析，并通过建立Logistic多元回归模型，对肺小结节患者术后并发DVT的危险因素进行分析探讨。

1.3 干预方法

对于DVT患者进行干预治疗：①采用床边宣教的方式对患者及家属进行讲解，讲解内容包括DVT的形成原因、形成后的患者症状以及DVT导致的后果危害性，并给患者介绍DVT的干预治疗方案，引起患者的重视以便患者能够积极主动的配合干预治疗。②在干预期间对患者进行适当的心理干预，针对患者可能出现的焦虑、烦躁、抑郁等不良心理情绪，缓解患者的各种紧张情绪，使患者保持良好的心理状态投入到治疗过程中。③康复训练干预，由医师和管床护士为患者制定详细的早期康复训练方案，患者长期的卧床期间每天进行床上的康复训练干预，对患者的双下肢进行手动按摩或借助按摩治疗仪进行按摩，每日按摩时间10～20min，每日2次，促进患者的血液循环。患者术后尽早的开展双下肢的主动活动训练，告知患者进行双下肢的活动锻炼，抬高双下肢促进静脉血回流，患者膝关节、髋关节稍屈曲，同时行髋膝关节屈伸活动，逐渐由被动到主动活动，每日多次重复进行。同时术后定时更换体位，早期进行患肢肌肉收缩，方法包括主动肌肉关节活动，被动肌肉按摩和关节伸屈以及关节持续被动活动，也可为患者穿弹力袜、使用弹力绷带等。④药物干预，DVT患者血栓形成后即进行溶栓药物治疗，患者给予低分子肝素钠注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字H20030429，0.4ml：5000IU） 5000IU 肌内注射给药，每日1次，连用7d。

于患者干预前、干预后分别采集空腹静脉血约3ml，采用PUN2048A血凝分析仪（北京普朗医疗设备有限公司）对受试者的凝血四项指标包括：凝血酶时间（Thrombin time， TT）、凝血酶原时间（Prothrombin time， PT）、D-二聚体（D-Dimer， D-D）、纖维蛋白原（Fibrinogen， FIB）、活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time， APTT）进行检测对比。

1.4 统计学处理

以Statistics 22.0处理实验数据，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料以[（n）%]表示，组间比较实施2检验，影响因素分析采用Logistic多元回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 DVT发生率统计

97例患者中术后有16例出现DVT，DVT发生率为16.49%。

2.2 影响DVT发生的单因素分析

经单因素分析，DVT组与非DVT组患者在性别、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压病史、文化程度、糖尿病史、ASA分级、手术时间等比较无统计学差异（P>0.05），而两组患者在年龄、卧床时间、血液黏度、D-二聚体、术中失血量对比有显著性差异（P<0.05），见表1。

3 讨论

DVT为血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病，为外科手术后的常见并发症。DVT形成后，患者表现为下肢的肿胀、疼痛、静脉炎等，严重可引起患者下肢的缺血坏死[9-10]。DVT的形成延缓了患者术后的康复进程，也不利于患者的治疗与恢复。因此，如何预防肺小结节胸腔镜患者术后DVT的形成对于缓解患者的病情及提高患者的预后效果有重要作用。评估和探讨影响DVT的独立危险因素对于该病的防治有重要指导意义。在本研究中，纳入的97例肺小结节胸腔镜手术患者中共有16例患者术后出现DVT，发生率为16.49%，处于较高的发生水平，应引起临床医师的高度重视。经单因素分析显示，两组患者的BMI、吸烟史、饮酒史、高血压病史、文化程度、糖尿病史、ASA分级、手术时间等比较无统计学差异，而两组患者在年龄、卧床时间、血液黏度、D-二聚体、术中失血量等对比有显著性差异。经Logistic回归分析显示，高龄、长卧床时间、高血液黏度、高D-二聚体、高术中失血量是DVT诱发形成的独立危险因素。

本研究中对于已经形成DVT的患者给予预防性干预治疗，干预后患者的凝血四项TT、PT、APTT、Fib均有显著改善，经超声复查显示患者下肢血栓消失，血流循环通畅，症状显著缓解。这是因为本研究对于DVT患者的治疗干预从健康教育、心理辅导、体位干预、早期康复训练方案的制定和实施以及溶栓药物肝素钠的应用，全方位的对患者进行溶栓干预，多种手段的应用可促进患者的下肢血液循环，使得静脉回流血液增多，减轻患者的血栓症状，同时强效溶栓药物的应用直接与凝血因子Ⅱa结合和灭活，从而达到抗凝的作用，有效的溶解患者下肢静脉中的栓塞性物质，改善患者的凝血功能指标，降低患者的血液高凝状态[19-20]。

综上所述，高龄、长卧床时间、高血液黏度、高D-二聚体、高术中失血量肺小结节胸腔镜手术后诱发DVT独立危险因素。对于DVT患者给予预防性干预治疗，可获得良好的溶栓效果，改善患者的高凝血状态。本研究的调查结果可为肺小结节胸腔镜术后DVT的预防和干预治疗提供参考性建议。

参考文献

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