ADL自理能力训练早期干预对老年维持性血液透析患者的效果分析

周巧玲　李秀梅　张莲荷　卢凯利

[摘要] 目的 探討ADL（日常生活能力）自理能力训练早期干预对老年维持性血液透析（MHD）患者的效果。方法 便利选择2019年1—12月在该院血液透析中心收治的ADL评分≤60分的老年MHD患者41例，随机分为两组，对照组21例，观察组20例。对照组给予常规护理和健康指导，观察组在对照组基础上采用ADL自理能力训练干预方案，实施干预措施12周后，采用Barthel指数（日常生活能力评定量表）、MRC（肌力分级）、SDS（抑郁自评量表）、血液透析患者自我管理行为问卷评估两组患者自理能力、心理状况和自我管理能力及两组患者干预前后生理指标。结果 两组患者干预前Barthel指数、MRC和SDS差异无统计学意义（P>0.05），干预后观察组Barthel指数、MRC和SDS评分分别为（80.4±12.0）、（53.7±1.1）分、（11.4±2.0）分，优于对照组的（45.4±10.0）、（42.7±1.0）分、（18.0±2.2）分，组间差异有统计学意义（t=6.569、4.771、4.565，P<0.05）;观察组干预后自我管理能力及部分生理指标优于对照组，差异有统计学意义（t=5.437、4.045、3.528、3.821、5.011、3.124、1.765，P<0.05）。结论 ADL自理能力训练早期干预能有效改善老年维持性血液透析患者的生活自理能力和自我管理能力。

[关键词] ADL自理能力训练;早期干预;老年维持性血液透析患者

[中图分类号] R473          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）10（a）-0166-05

Analysis of the Effect of Early Intervention of ADL Self-care Ability Training on Elderly Maintenance Hemodialysis Patients

ZHOU Qiao-ling， LI Xiu-mei， ZHANG Lian-he， LU Kai-li

Department of Nephrology， Affiliated Hospital of Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou， Gansu Province， 730020 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of early intervention of ADL （activity of daily living） self-care ability training on elderly maintenance hemodialysis （MHD） patients. Methods From January to December 2019， 41 elderly MHD patients with ADL score ≤60 points were Convenient selected in the hemodialysis center of the hospital and randomly divided into two groups， 21 cases in the control group and 20 cases in the observation group. The control group was given routine nursing and health guidance， and the observation group adopted the ADL self-care ability training intervention program on the basis of the control group. After the intervention measures were implemented for 12 weeks， the Barthel index （Abilities of Daily Life Rating Scale）， MRC （muscle strength rating）， SDS （Self-Rating Depression Scale）， Hemodialysis Patient Self-Management Behavior Questionnaire assesses the self-care ability， psychological status and self-management ability of the two groups of patients， and the physiological indicators of the two groups of patients before and after intervention. Results There was no significant difference in Barthel index， MRC and SDS between the two groups of patients before intervention （P>0.05）. After intervention， the Barthel index， MRC and SDS scores of the observation group were （80.4±12.0）， （53.7±1.1）points and （11.4±2.0）points， which were better than the control group's（45.4±10.0）， （42.7±1.0）points and （18.0±2.2）points， the difference between the groups was statistically significant（t=6.569， 4.771， 4.565， P<0.05）; after intervention， the self-management ability and some physiological indexes of the observation group were better than those of the control group， and the difference was statistically significant（t=5.437， 4.045， 3.528， 5.821， 3.011， 3.124， 1.765， P<0.05）. Conclusion Early intervention of ADL self-care ability training can effectively improve the life self-care ability and self-management ability of elderly maintenance hemodialysis patients.

[Key words] ADL self-care ability training; Early intervention; Elderly maintenance hemodialysis patients

我国目前老年维持性血液透析（MHD）患者呈直线上升趋势[1-2]。老年患者长期受疾病折磨和血液透析治疗，群体体质差，身体每况愈下;尤其透析本身存在着微炎症反应，透析时酸中毒及肌肉分解代谢增加，蛋白合成较少而出现肌肉疲劳和肌肉萎缩，使老年患者客观存在明显的疲劳感[3];加上长期的精神心理压力进一步加重老年MHD患者的自我感受负担[4]。老年MHD患者较高程度的疲劳感和自我感受负担，使患者的活动明显减少，引起生活自理能力下降和自我管理水平缺陷，出现营养摄入不足、治疗依从性差、透析相关并发症风险增加等一系列问题。有研究指出，血液透析患者自我护理能力较低，其病死率较高[5]。因此，及时评估老年MHD患者生活自理能力，尽早实施ADL自理能力训练干预，同时对家庭主要照顾者进行技能指导[3]，以促进老年MHD患者自我护理能力和自我管理能力的提高。现对2019年1—12月收治的41例老年MHD患者实施干预措施，取得了良好效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

便利选取该院血液透析中心接受治疗的老年MHD患者41例为研究对象。纳入标准：符合KDIGO指南CKD5期、尿毒症诊断标准;规律血液透析且时间≥3个月;年龄≥60岁;有家属陪同照顾;ADL评分≤60分（生活部分自理、生活依赖）;意识清楚，沟通无障碍，有阅读和表达能力;躯体功能无障碍。排除标准：不符合KDIGO指南CKD5期、尿毒症诊断标准;规律血液透析且时间<3个月;ADL评分>61分者;生活自理能力为完全独立者;合并严重并发症或其他重要脏器功能障碍者;视、听、认知障碍者;依从性差，无法配合者。41例研究对象随机分为对照组和观察组。对照组21例，其中男13例，女8例;年龄60～82岁，平均年龄（66.85±5.27）岁;平均病程（4.7±1.7）年。观察组20例，其中男14例，女6例;年龄60～81岁，平均年龄（66.88±5.33）岁;平均病程（5.6±2.1）年。该研究经过医院伦理委员会批准并征得患者及家属知情同意。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

1.2.1  建立干预小组  包括1名血透室护士长、1名血透室临床医生、1名康复医学科康复师、4名具有沟通组织能力的护师、1名主管护师、1名具有副高职称和心理咨询资质的高责护师及各家庭主要照顾者。小组成员均接受Barthel指数评定量表及ADL自理能力训练干预方法的系统培训。

1.2.2  构建干预方案  通过专家咨询、问卷调查、访谈患者及家庭主要照顾者、签署知情同意书：了解患者的文化水平、经济能力、心理现状、家居环境、平日生活习惯、家庭成员的支持及照顾者身心状况等基本信息;使用Barthel指数评定量表等进行干预前建档和干预后的评价;按方案实施ADL自理能力训练及个体化心理干预措施。

1.2.3  对照组  实施常规护理和健康教育：内瘘维护、饮食、运动及用药指导等;宣教形式为床旁讲解和科室集中宣教，分别为2～3 次/周，5～10 min/次和1次/月，30 min/次。

1.2.4  观察组  在对照组的基础上采用ADL自理能力训练方案和个体化心理干预措施。主要包括肌力训练和日常生活活动能力训练。内容包括上肢功能训练（喝水、举哑铃）和下肢功能训练（反复坐起、起立行走）共4项动作训练项目;以及8项基本自理能力行为训练项目如：进食、洗脸、穿衣、入厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。具体如下。

（1）肌力训练：①喝水动作。患者坐于桌前，桌上放空的一次性水杯，双手交替握住杯子—前臂上抬—前臂内收—手腕翻转;过程中要求上身保持坐正姿势，不可倾斜。②举哑铃。患者坐位或站位，单手或双手抬举哑铃—屈肘至腹部—抬举至胸前—屈肘上举至肩—伸肘举过头顶;哑铃重量根据个人的力量和强度选择（0.5～3 kg）。③反复坐起。患者坐位，根据训练者口令，从椅子上站起—再坐下。连续5次反复坐起、10次反复坐起、30 s反复坐起。记录反复坐起的时间和次数。④起立行走。患者站立—站稳后（可使用手杖、助行架）—握助行具—向前走3 m，脚跨过地面划线后转身走回椅子前，转身坐下，靠在椅背上，休息2 min，连续重复3次。过程中防跌倒风险。

（2）日常生活活动能力训练：①第1～4周进行部分协助进食、洗脸、穿脱衣裤训练。②第5～8周进行独立进食、洗脸、穿脱衣裤训练;部分协助入厕、床椅转移训练。③第9～10周进行独立进食、洗脸、穿脱衣裤、入厕训练、床椅转移训练;部分协助平地行走、上下楼梯训练。④第11～12周进行独立进食、洗脸、穿脱衣裤、入厕、床椅转移、平地行走训练;手杖辅助上下楼梯训练。

（3）实施方法。①时间、频率。干预方案共计12周3个阶段，实施以“周”为单位，3次/周，30～45 min/次，动作5～10 min/组（每动作重复3～5遍），进行透析治疗前1 h/次。②训练强度与速度：在训练开始第1阶段为适应期主要熟悉训练内容;第2阶段从训练第4周开始逐渐增加强度和速度如：反复坐起与起立行走训练强度达到最大心率的60%～80%，举哑铃训练强度由最大重复量（1RM）的40%开始逐渐增加到1RM的60%;第3阶段为强化巩固期以促进患者训练的主动性和动作连续性。③实施场地与形式：科室示教室宽敞明亮，有辅助及安全设施，播放舒缓轻松音乐;小组负责制形式：每小组由1名责护负责，患者3～4例，家庭主要照顾者各1名。④实施中监控：建立《患者周训练活动日程表》，现场记录每周3次训练时的心率、血压、动作持续时间、完成情况、有无不适症状和不良事件;电话回访形式记录每周2次患者在家期间日常活动动作完成情况。⑤质量控制：实施前后均使用各量表评估建档，实施前由责护和医生共同确定训练可行性，实施中及实施后由专科医生和康复师参与质控及训练后的效果评价。⑥注意事项：训练速度和强度控制在不使患者产生明显乏力、胸闷和心绞痛，能较好耐受，根据患者的自我耐受程度来调整，避免强行或急于实施造成意外。⑦备注说明：日常生活活动能力训练在肌力训练间歇期交叉进行，以循序渐进逐步促进完整动作的完成;同时加强家庭主要照顾者的技能培訓和观念转变，主动促进患者完成日常生活活动能力的基础动作，避免患者（完全/明显）依赖。

（4）个体化心理干预：小组共同建立良好沟通和信任;组内成员为患者及家庭主要照顾者提供充分心理支持;组内高责护师针对自我感受负担重的患者，进行一对一的访谈和疏导，积极寻找解决办法，解除顾虑，增加信心，树立生活愿景，强化依从性;并关注家庭主要照顾者的身心健康，加强对其技能培训和思想认识，促进方案的有效实施;医、护、患共同学习专病防治知识及国家对大病医疗保障救助政策、并为共同参与“医院-社区-家庭”一体化联动体系中列出有效举措，并积极改善患者就医及居家的环境设施，综合各方面因素以缓冲老年MHD患者自我感受负担及家庭主要照顾者的照顾负担，为共同促进患者的自我管理能力而努力。

1.3   观察指标

①两组患者干预前后ADL[6]评分比较：（aCtivities of daily living日常生活能力）由Barthel指数评定量表完成，该量表是目前临床上应用最广、研究最多的一种评定日常生活自理能力的量表。由美国Florence Mahoney和Dorothy Barthel设计并应用于临床，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、入厕、床边转移、平底行走、上下楼梯等10项内容。根据患者完成每项内容的得分和所需要的帮助程度，将自理能力分为A、B、C 3个等级，即生活基本自理、生活部分自理、生活依赖。

②两组患者干预前后MRC肌力分级[7]评分比较。

③两组患者干预前后SDS自评量表评分比较。

④两组患者干预前后血液透析患者自我管理行为问卷评分比较。

⑤两组患者干预前后生理指标比较。

1.4  统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，行t检验;计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  患者完成情况

该临床研究共纳入41例患者，观察组20例，对照组21例，两组均未出现脱落患者。两组患者治疗过程中均耐受良好，未出现严重病情变化及其他并发症。

2.2  干预前后Barthel指数、MRC、SDS

干预前，两组患者Barthel指数、MRC、SDS差异无统计学意义（P>0.05），干预后，观察组Barthel指数、MRC优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），SDS差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3  干预前后血液透析患者自我管理行为

干预前，两组患者自我管理行为差异无统计学意义（P>0.05），干预后，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4  干预前后生理指标

干预前，两组患者生理指标差异无统计学意义（P>0.05），干预后，平均体重增长量、血  钾观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），血清白蛋白差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3  讨论

根据相关研究显示，老年人ADL状况随年龄增长出现明显下降趋势，且下降速度随年龄的增长而加快，且ADL 功能受限的顺序通常是下肢力量的丧失要早于上肢力量，老年人肌力下降是影响其日常生活活动能力下降的直接因素在相关学者[6-7]的研究中得到证实;而根据易晨晨[8]研究结果表明对MHD患者运动干预是增加患者肌肉力量，提高身体活动量的有效途径。在易晨晨的研究中，对患者进行有氧运动其疲劳、阻力、步行能力、疾病数量、体重下降各项目评分低于对照组，衰弱患者少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。该次研究中通过自理能力训练干预观察组ADLBarthel指数评分（80.4±12.0）、MRC评分（53.7±1.1）分、SDS评分（11.4±2.0）分明显优于对照组（P<0.05）;干预后两组患者液体和离子的限制能力、饮食量的管理能力、躯体与社会心理活动能力、一般状态的管理和社会心理行为等4项均较干预前提高，且观察组优于对照组（P<0.05）。这与以上学者的研究结果一致。学者唐菁倩[9]对25例脑卒中偏瘫患者生命体征稳定24 h后立即进行规范的早期ADL训练，其Barthel评分均高于恢复期进行ADL训练的患者，结果表明早期干预对提高自理能力具有一定的必要性，与该研究结果相近。

美国慢性肾脏病临床实践指南（KDOQI）中指出[10]：“定期评估，不断加强对MHD病人接受运动康复训练的专业指导和鼓励”。国外Cho JH等[11]研究证实透析内锻炼对改善MHD患者的日常身体活动具有临床益处。该次研究结果显示观察组通过干预改善了老年MHD患者生活自理能力和自我管理能力。首先随着患者生活自理能力的逐步完善，增强心肺功能、提高活动耐受能力、改善躯体功能，缓解疲乏进而促进患者自我管理的意识;其次，干预形式由医护、家属小组式互动训练增加了患者被关注的程度和交流机会，促进患者参与依从性，减轻精神心理压力，有效緩解抑郁等不良情绪，从而改善疲乏感和自我感受负担;最后，通过自理能力训练干预增加体内白蛋白含量，促进营养摄入，而平均体质量和血钾水平得到有效控制，患者对液体离子摄入的限制和饮食量的管理行为有一定的依从性，达到自我管理的目的。

综上所述，对老年MHD患者尽早实施ADL自理能力训练干预方案，有助于提前发现并避免或延缓患者自理能力的丧失，促使患者的认知和行为发生改变，促进其生活自理能力和自我管理能力的提高，改善其生存质量。

[参考文献]

[1]  刘燕，张建林.聚焦解决护理模式对肾脏衰竭患者焦虑抑郁情绪及自我管理行为影响研究[J].中国中西医结合肾脏病杂志，2018，19（8）：718-721.

[2]  于海娜，赖静，赵文芳，等.家庭访视对老年维持性血液透析患者自我管理行为的干预效果评价[J].护理管理杂志，2016， 16（3）：208-210.

[3]  周丽娟，卞月秋，王茜.维持性血液透析患者疲劳与自我管理行为的相关性研究[J].护理学报，2017，24（7）：38-41.

[4]  杨道能，魏万宏.老年维持性血液透析患者自我感受负担与社会支持及应对方式相关性研究[J].齐鲁护理杂志，2015， 21（23）：60-62.

[5]  张艳.以家庭为中心的护理干预对血液透析患者自我护理能力的影响[J]，当代护士，2017（12上旬刊）：127-128.

[6]  伍小兰.刘吉.董亭月.中国老年人生活自理能力的纵向动态研究[J]，老龄科学研究，2018，6（1）：28-45.

[7]  董晓荷，吴鸣，曾林芳.运动训练对ICU重症患者短期功能状态的影响[J].中国康复医学杂志，2019，34（2）：187-191.

[8]  易晨晨.有氧运动对维持性血液透析患者衰弱的应用效果研究[J].当代护士，2019，26（27）：120-122.

[9]  唐菁倩."渐进式"早期ADL训练对脑卒中偏瘫患者生活自理能力的影响[J].当代护士，2019，26（1上旬刊）：150-151.

[10]  邹金华，卞宝花，胡登科.个体化运动干预对改善老年维持性血液透析病人生活质量的效果[J].实用老年医学，2018， 32（7）：649-652.

[11]  Cho JH，Lee JY，Lee S，et al. Effect of intradialytic exercise on daily physical activity and sleep quality in maintenance hemodialysis patients[J].International Urology and Nephrology，2018，50（4）：745-754.

（收稿日期：2020-07-07）