浅层或深层前锯肌平面阻滞对胸腔镜下肺叶切除术患者术后镇痛效果观察

仇澜 卜晓萱 缪立英

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2020）11--01

电视辅助胸腔镜手术（Video assisted thoracoscopic surgery.VATS）是一种侵入性较小的治疗方法，与开胸手术相比，术后疼痛和氧合作用较少[1]。可是患者仍可能出现中度至重度疼痛，尤其是在VATS后的24小时内特别显著[2，3]。临床工作中已经尝试各种缓解VATS术后疼痛的方法，但难以实现完全缓解[4]。前锯肌平面阻滞（Serratus anterior plane block，SAPB）是新兴的区域神经阻滞技术之一，在胸科手术，乳腺手术，肝脏手术的术后镇痛方面，减少了阿片类药物的用量，增加了患者术后镇痛的满意度[5-8];但是，对于SAPB是浅层阻滞还是深层阻滞效果更佳仍存在一些争议。Blanco描述了在超声引导技术下的浅层前锯肌平面阻滞（SSPB）可以作为前胸壁疼痛的替代方法[8];而M M Piracha[9]发现深层前锯肌平面阻滞（DSPB）技术，对于未能通过SSPB缓解疼痛或在超声检查中出现瘢痕形成证据的患者有效。因此，本研究的目标是确定何种阻滞技术能更有效的缓解VATS患者术后24小时疼痛。

1 资料与方法

1.1 一般资料

選取我院2018年7月～2019年4月择期因肺结节入院患者60例，均行全麻下行胸腔镜下肺叶切除术或肺楔形切除，年龄41～83岁，ASA（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅲ级。按性别年龄匹配将患者分为PCIA组（P组）、PCIA+SSPB组（S组）及PCIA+DSPB组（D组），每组15例。排除标准：局麻药过敏史，凝血功能异常，全身任意部位感染，严重的心血管疾病，重度肝肾功能异常史。

1.2.1 常规麻醉方法 所有患者常入室后-美国太空牌91370多功能监护仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司产品）检测心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、呼气末CO2分压（PETCO2）、麻醉深度（BIS）。麻醉诱导：丙泊酚（规格：每支20ml：200mg，西安立邦制药有限公司生产，批号：21803232）2～3 mg/kg、舒芬太尼（规格：每支1ml：50ug，宜昌人福药业，批号1171121）4μg/kg及顺式阿曲库铵（规格：10mg/支，江苏恒瑞医药股份有限公司，批号180425AK）0.3mg/kg，行双腔管插管后予单肺通气，潮气量5～6 ml/kg，根据PETCO2调节呼吸频率，使PETCO2在35～45 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）之间。术中采用丙泊酚4～8 mg/kg/h、瑞芬太尼（规格：1mg/支，宜昌人福药业，批号6171225）0.05～0.2μg/kg/min，间断使用顺式阿曲库铵维持肌松。3组患者均于缝皮时行舒芬太尼静脉自控镇痛（PCIA）。

1.2.2 神经阻滞技术 缝皮结束后S组D组患者保持侧卧位，在B超引导下，在腋中线四五肋间，S组于背阔肌与前锯肌（Serratus anterior muscle， SAM）之间（前锯肌浅面），注射0.375%罗哌卡因（规格：10ml：100mg，AstraZeneca AB，批号NAWF）0.4 ml/kg;D组在肋间肌与前锯肌间（前锯肌深面），注射0.375%罗哌卡因0.4 ml/g（图1）。两组阻滞操作均由熟练的专项神经阻滞组成员完成。PCIA泵配方：舒芬太尼2μg/kg，托烷司琼（规格：2ml：2mg，180302）2 mg，加生理盐水至100 ml。当术后静息状态VAS评分>4分，由不知分组的病房医生给予静脉缓滴氟比洛芬酯50mg，必要时重复，每日最大剂量小于200 mg。

1.3 观察及记录指标

记录术后6 h、12 h、24 h VAS疼痛评分：0分，无疼痛;1～3分，轻度疼痛，不影响睡眠;4～6分，中度疼痛;7～9分，重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒;10分，剧痛。记录术后镇痛补救例数、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以表示;非正态分布的计量资料用M（Q1～Q3）;组间比较采用t 检验，不同时间点组内指标比较采用重复测量的方差分析，计数资料的比较采用检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

三组患者年龄、性别、体重、BMI、高血压病史、糖尿病史、颈动脉斑块史、心率、收缩压、肺结节最大径、丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、顺卡用量及麻醉时间均无统计学差异（P>0.05），见表1。

2.2 术后VAS疼痛评分比较

术后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）三组间VAS评分有统计学差异（均P<0.01）。组间比较，在术后6 h（T1）和术后12 h（T2）S组、D组VAS疼痛评分均低于P组（P<0.05）;术后24 h（T3）S组、D组VAS疼痛评分均低于P组（P<0.05），而S组VAS评分低于D组，组间有统计学差异（P<0.05），见表2，图2。

2.3 术后不良反应比较

术后24小时内，P组镇痛补救需求明显高于S组和D组（P<0.05）;三组间术后恶心呕吐（PONV）发生率无统计学差异（P>0.05）。见表2。

3 讨论

视频辅助胸腔镜手术（VATS）使用频率越来越高，但它并没有像许多人预期的那样对疼痛产生良好的影响。术后VATS相关疼痛被认为是中度的，并且疼痛率从22%到63%不等[10，11]。对胸腔镜手术患者围术期疼痛的有效管理是促进术后全面康复的关键措施之一。我们已经发现导致疼痛的原因通常是由于胸部开口部位的肋间，肌肉和软组织损伤[12]。因此，硬膜外阻滞、椎旁阻滞、竖脊肌平面阻滞、SAPB等成为胸腔镜手术围术期多模式镇痛的重要组成部分。

SSPB是超聲引导技术下将局麻药物在前锯肌与背阔肌之间的筋膜间隙进行注射，阻滞来源于肋间神经的外侧皮支以提供良好的胸壁镇痛。SSPB已被证明对患有肿瘤疼痛的患者有帮助。Blanco 等[8]报道健康志愿者使用 0.125%左旋布比卡因行SSPB，阻滞时间可长达750～840 min。而M M Piracha发现了DSPB这种技术[9]，认为肋间神经的前部分支穿过前锯肌的深层和浅层平面传递到皮下组织。对于未能从SSPB中缓解或在超声检查中出现瘢痕形成证据的患者行DSPB明显有效（图 1）。在本研究中我们发现手术完成后，无论是DSPB或是SSPB，均能显著提高静脉镇痛泵的效果，降低患者术后多个时间段的疼痛评分，降低患者术后舒芬太尼的使用量。并且，浅层的阻滞在T3（术后24h）时间点，镇痛评分明显优于深层阻滞组，这可能与药物扩散时阻滞了部分胸长神经有关。SAM仅由长胸神经（LTN）（C5-C7）支配，LTN阻滞可能有助于胸腔镜楔形切除术治疗气胸后疼痛缓解。VATS后SAM的收缩可能刺激肋间肌并增加其张力，从而增加术后疼痛。此外，SAM在解剖或分裂时也容易受到VATS的伤害，因此，松弛SAM有助于在VATS后缓解疼痛。而LTN在前锯肌表面行走，SSPB有机会同时阻滞或部分阻滞LTN。在我们的研究结果中，SSPB和SDPB均可显著降低胸腔镜手术患者术后VAS分值，尤其SSPB在术后24h的VAS疼痛评分更有明显优势。另一方面，我们并没有观察到术后恶心呕吐（PONV）等不良反应在三组间有明显的差异。

当前，超声引导下的SAPB技术日趋成熟，成为胸科手术术后多模式镇痛的重要组成部分。胸科手术术后疼痛机制涉及躯体运动和自主神经系统[13]，超声引导下SAPB对胸壁的皮肤镇痛作用显著，但具体是SSPB还是DSPB更有优势值得我们深入研究。本研究中初步体现了PCIA+SSPB是较为理想的VATS术后镇痛方案，我们将在后面的工作中用更大量的临床研究加以验证有效性和安全性，为临床提供更细化的围手术期镇痛策略。

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