超声在妊娠晚期诊断胎盘植入中的价值分析

王雅琴

（淮安市淮阴区妇幼保健院 江苏 淮安 223301）

胎盘植入指胎盘绒毛侵入子宫壁肌层，发生率约2/500，是产后出血、胎盘残缺、子宫穿孔、产后感染、子宫切除、弥散性血管内凝血的重要原因[1]。超声是诊断胎盘植入最常用的影像学方法，但因产妇缺乏典型症状、胎盘植入程度轻重不同、胎盘植入超声征像复杂多样、超声检查医师缺乏诊断经验等原因，约1/2 ～2/3 胎盘植入在产前未确诊，对产妇安全带来风险[2]。本文对近年来我院确诊的孕晚期胎盘植入产妇临床与超声诊断资料进行分析，以提高胎盘植入的超声诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2016 年1 月—2019 年12 月孕晚期拟诊断为胎盘植入的75 例患者作为分析对象，年龄（34.6±6.9）岁，孕次（2.5±0.9）次，产次（1.6±0.3）次；69 例存在剖宫产史，距上次剖宫产时间平均（3.7±1.2）年，4 例存在清宫史，2 例存在流产史；合并前置胎盘21 例，低置胎盘7 例；均单胎妊娠，孕期筛查无胎儿重大畸形。所有病例临床与超声影像资料完整，均经手术与病理证实。

1.2 方法

超声设备为美国GE Voluson 730 彩色多普勒超声诊断仪，选用3.5MHz 腹部超声探头。检查时详细观察记录胎儿发育情况、胎盘位置与胎盘植入相关的超声声像图征像，包括胎盘后间隙、肌层厚度、胎盘陷窝、胎盘后方或胎盘与膀胱间血流信号等，必要时行阴道超声协助诊断。

1.3 诊断标准

胎盘植入超声诊断征像[2]：①子宫壁失去连续性，子宫肌层厚度＜1mm；②胎盘增厚，胎盘与子宫肌层之间低回声区部分或全部消失；③子宫浆膜-膀胱界面层变薄或缺失；④出现胎盘陷窝；⑤胎盘下血管显著扩张、胎盘后方或胎盘与膀胱间出现丰富紊乱血流信号，见血管从胎盘面伸向膀胱，膀胱壁近端血流增加、血管扩张；⑥子宫浆膜面出现胎盘回声样团块组织。

胎盘植入临床与病理诊断标准：剖宫产手术过程中见子宫下段血管充盈、怒张，剖宫产或阴道分娩后胎盘不能自娩、胎盘与子宫壁分离难度较大，剥离面粗糙、出血，胎盘部分小叶缺失为临床诊断；切除子宫病理检查见子宫肌层内有胎盘绒毛组织为病理诊断，出现两者之一即确诊胎盘植入。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 超声诊断胎盘植入分析

75 例患者中，经临床与病理确诊47 例；超声拟诊断胎盘植入44 例，最终经临床与病理确诊40 例；无超声胎盘植入征像的31 例患者中，7 例经临床与病理确诊胎盘植入。超声诊断胎盘植入灵敏度为85.11%，特异度为85.71%，阳性预测值为90.91%，阴性预测值为77.42%。

2.2 胎盘植入超声征像分析

40 超声诊断并经临床与病理确诊的患者超声征像显示率如下：①胎盘与子宫肌层之间低回声区部分或全部消失34 例，出现率为85.0%；②子宫壁失去连续性、菲薄、消失31 例，出现率为77.5%；③胎盘陷窝27 例，出现率为67.5%；④胎盘后间隙血流丰富、血流频谱异常25 例，出现率为62.5%；⑤子宫浆膜-膀胱界面层变薄或缺失13 例，出现率为32.5%。

2.3 超声漏诊、误诊胎盘植入原因

7例漏诊，漏诊率为14.89%，漏诊原因为胎儿遮挡1例，产妇肥胖2 例，后壁胎盘2 例，胎盘早剥等急症超声检查2 例。误诊4 例，误诊率为8.51%，其中因胎盘后间隙部分消失2 例，胎盘与子宫肌层交界处低回声带中断2 例，经术后证实无胎盘植入。

3 讨论

胎盘植入发生机制目前尚未完全明确，其原因可能为胎盘绒毛组织侵袭能力与蜕膜组织反应的失衡所导致，子宫内膜受损、原发性蜕膜发育不良为其重要发病基础。临床统计显示剖宫产、刮宫手术、子宫发育不良是胎盘植入三大好发因素，剖宫产次数与胎盘植入发生率呈正相关，如1 次、2 次、3 次剖宫产后再次妊娠时胎盘植入发生率分别达14%～24%、3%～48%、35%～50%。高龄孕妇、多次生育史、前置胎盘或低位胎盘、子宫黏膜下肌瘤、Asherman’s 综合征为胎盘植入高危因素，随着临床二胎产妇、剖宫产后再次妊娠、人工辅助生殖技术的开展，胎盘植入发生率逐年增加，已成为产科子宫切除最主要原因之一。对胎盘植入发病原因、好发因素与高危因素进行了解，有助于超声医生检查时提高风险意识，对高危产妇进行重点筛查、避免因重视程度不够而导致漏诊。

胎盘植入超声征像病理学基础为蜕膜侵入到子宫肌层，胎盘与子宫肌层之间低回声区部分或全部消失是胎盘植入出现率最高的超声征像。如在本组胎盘植入超声征像中，胎盘与子宫肌层之间低回声区部分或全部消失34例，出现率最高达85.0%；同样，盘丽娟[3]胎盘植入71例胎盘植入超声征像进行分析，显示胎盘后间隙消失出现59 例，出现率达83.1%，其诊断胎盘植入的敏感度达83.10%。胎盘后间隙消失诊断胎盘植入敏感度虽高，但其特异度较低，是超声误诊胎盘植入的重要原因。胎盘后间隙消失诊断胎盘植入特异度较低的原因在于：①胎盘后间隙孕周不同、超声征像不同；②胎盘位置影响胎盘后间隙的显示，如后壁胎盘胎盘后间隙显示较差；③检查时探头用力过大、膀胱充盈均对胎盘造成挤压，影响胎盘后间隙显示；④孕晚期子宫肌层可因胎先露、无痛性宫缩而变薄，超声检查时误认为胎盘后间隙改变；⑤胎盘植入绒毛侵袭至浆膜层时，子宫浆膜层与胎盘之间的间隙误认为是胎盘后间隙而出现漏诊。

本组胎盘植入患者出现胎盘陷窝27 例，出现率为67.5%。胎盘陷窝为胎盘植入时，母体扩张的放射状动脉、弓状动脉、螺旋动脉产生的高速血流冲击胎盘，使胎盘小叶结构变形，形成其大小、形状不同的腔隙[4]。胎盘陷窝特异度较高，诊断胎盘植入的准确度可达88.4%，但需要与晚孕期胎盘、妊高症、胎盘实质内出血形成的间隙进行鉴别，前者间隙较大、形态不规则，呈狭长型，一端可延续至宫壁，CDFI 可显示血流信号，周边有细束血流与壁相连；后者形态多为近圆形或椭圆形，与宫壁无明显接壤，较少显示血流信号。张君玲[4]对36 例胎盘植入于40 例非胎盘植入形成的胎盘间隙进行对比，结果显示胎盘植入组形成的胎盘间隙腔隙个数、长径、面积、血流流速均大于非植入组（P＜0.05），其中胎盘陷窝内血流＞10cm/s诊断诊断胎盘植入敏感性达89%，特异性95%。

超声技术的迅速发展为胎盘植入的诊断提高了更为丰富的参考信息，提高了诊断准确率。如超微血流成像技术可敏感显示植入胎盘中的低速穿支血管，更直观显示植入胎盘区域的血管立体分布情况、胎盘植入范围与其血流灌注情况。吴令[5]在胎盘植入诊断中应用超微血流成像技术，胎盘与周边肌层界限不清或呈毛刺或锯齿样改、胎盘附着处肌层菲薄或消失者、胎盘内绒毛部与绒毛间隙间血流丰富且血管交错者显示率明显高于单纯常规超声检查，诊断胎盘植入准确率、敏感性、特异性分别为88.24%、83.05%、93.33%，明显高于常规超声79.83%、78.00%、81.67%（P＜0.05）。马静丽[6]在产后胎盘植入诊断中使用超声造影技术，其诊断胎盘植入超声造影诊断准确度95.4%，明显高于常规超声65.9%（P＜0.05）。

超声检查虽可为胎盘植入提供重要参考价值，但胎盘植入程度、部位、产妇体型、检查者临床经验、超声设备清晰度等均影响胎盘植入的诊断。本组就因胎儿遮挡、产妇肥胖等漏诊7 例，而后壁胎盘、植入程度轻、孕周较大、急诊超声、检查者经验不足等均可导致漏诊。故胎盘植入高风险患者不能仅凭超声检查无异常征像就排查胎盘植入诊断，必要时辅以核磁共振、实验室指标等检查提高诊断准确率。