浅谈继发性肺结核的影像学诊断

徐玉慧, 高玉红

（贵州医科大学医学影像学 贵州 贵阳 550004）

临床上确诊肺结核病的金标准是通过检验痰液而检出结核分枝杆菌，通常痰菌检出结核杆菌的检出率较低，故只用痰液检查结核分枝杆菌这一标准来确诊肺结核病的准确率不高，常出现假阴性诊断。[1]随着先进影像设备的出现和医学技术的发展和进步，影像学检查和诊断疾病变得更加可靠，极大程度提高了肺结核病影像诊断的效率和准确性。

1 病因及病理特点

继发性的肺结核是原发性的肺结核复发后的一种肺结核病，常规的治疗对于继发性肺结核的预防和治愈效果一般都是有效的，但18 ～24个月的长一段时间常规治疗往往会使得患者的依从性差不能完全的配合常规治疗，[2]使得肺结核病菌不能被完全彻底清除。肺结核治愈后再继续感染炎性结核杆菌也是日后复发的肺结核病因之一，另外就是当患者机体的免疫力明显下降时原发性肺结核潜伏病灶中结核菌群重新恢复活动形成了继发性的肺结核[3]。Mitchison[4]本文提出的特殊细菌肺结核的种群划分假说，将原有的结核菌群划分成了A，B，C，D四种特殊结核菌群，C，D 两群对抗菌药物不敏感的菌群是日后肺结核复发的重要基础。继发性肺结核病的病理变化复杂，其中主要以增生、炎性渗出和干酪样坏死改变为主，三者往往相互共存也可以一种病理变化过程为主，而且三者可以相互转化，其中肺结核病理变化过程的特殊性是肺结核的破坏与修复同时在肺结核进行。当肺结核病灶的病变以增生为主时结核结节表现较为突出；而继发性肺结核病灶以渗出出现较多见；肺结核以干酪样坏死为主要病变的病例多发生在患者的抵抗力低下但结核杆菌毒力强，机体不足以抵抗强毒力病菌对肺部组织的破坏出现的特殊情况[5]。

2 临床表现

肺结核的早期临床表现不一定人人完全相同，但有共同之处，具体表现与其病变的程度和影响范围大小有关。一般的临床表现以发热多见，其余的临床症状依次为乏力、消瘦、盗汗、纳差等表现。出现咳嗽、咳痰的时间长达14天以上或咳出带血痰液等可疑症状考虑患此病。有约三分之一的病人咳嗽时出现阵发性咯血，少量咯血常见，而大量咯血较为少见。患者的肺功能较差，常在患病早期就被累及，随着患者病程的逐渐发展，除肺脏外的其他多个重要的脏器也可直接受到损害，从而使患者的生命安全因病情的发展受到威胁[6]。

3 影像学表现

3.1 X 线

X 线检查表现较典型，继发性肺结核好发部位在肺上叶尖后段和下叶背段，多表现为浸润性病变，常伴有空洞的形成，新旧病灶不一，呈小片状或白色斑片状，病灶边界与周围正常组织分界不清。病灶表现有斑片状浸润、空洞、大小不一结节影等多形态改变。结合发病的部位和病灶形态是临床诊断继发性肺结核的重要依据[7]。

3.2 CT

3.2.1 平扫 常规CT扫描以两上肺间质结构改变为主的继发性肺结核（多为大片状融合性病灶）表现为大小不等的磨玻璃样影（特异性不高）或片状分布的细网织线影，病灶边缘清楚，但可使小叶核心的结构轮廓不易辨认，可同时伴有弥漫性分布的微小结节影，边缘轮廓可清晰或模糊，直径1 ～2mm，若与发生于小叶核心中的细小分支线影相连则可能形成树芽征。严重者可形成大片状实变影，内可见空洞影，涂阳。发生于下肺者多表现为典型弥漫性小片状结核病灶，可为形状具有明显特点的白色雪花片状[8]。病灶出现空洞时，洞壁的厚度＜3.0mm 为薄壁空洞，常见于活动性肺结核的空洞是洞壁厚度≥3.0mm 的厚壁空洞；在空洞外出现直径小于2.0cm，形状为小叶样或结节样的影若其内部出现洞壁均匀的空洞，称为小灶性空洞。空洞的形成多由于病灶内的干酪样物质坏死或者液化，排出机体或被机体吸收，病灶变空形成空洞，约40%空洞可出现气液平面[9]。无壁空洞是病灶内的物质出现干酪样坏死的提示信号，是因为咳嗽时空洞中坏死的物质通过引流的支气管咳出所致，壁内光滑，引流支气管征可出现在多数空洞病灶。

3.2.1 增强

孤立的结节或实变阴影，结核病灶的强化程度需要用增强CT延时扫描的方法着重观察。通过延时扫描病灶，病变区表现出的强化程度为不均匀强化或轻度强化[10]其CT强化幅度多小于20hu，并可伴多发性的低密度病变区，且多边缘性强化[11]。

3.2.3 高分辨率CT（HRCT）

常见肺实变，HRCT检查肺部能够准确观察到肺小叶的结构，实变可根据实变阴影的直径来划分；病灶于肺小叶的结构范围内直径在8 ～20mm 之间，病变边界模糊的实变影是小叶样实变；病灶阴影直径大于20mm 的片状实变阴影是亚段以上的实变；病灶的边界还可出现规则或不规则的纤维条索状或细线状实变阴影，边界光滑或模糊的纤维条索影；实变的结节影出现在小叶中心时其分布是节段性的，病变与支气管相连通形成开放排菌的途径，即通过支气管进行播散。位于小叶中心的细支气管周围见结核性炎性渗出结节，结节影的密度较低，且影像边缘模糊不清，是可在肺内播散的结节，直径在2 ～4mm之间，有时结节之间可增大融合[12]。反复感染结核杆菌可引起病灶周围的细支气管、小血管和局部淋巴管的受到损害，高分辨率CT上表现为局部细支气管和小血管的形态改变；细支气管管壁增厚和官腔扩张，小血管扭曲和僵直，这些改变是继发性肺结核不同于其他反复感染性疾病主要的区别之一[13]。

4 鉴别诊断

肺结核常需要与肺癌的相鉴别，二者的发病率高，临床表现相似，有咳嗽咳痰、咯血、发热、消瘦等症状。两者的好发部位并不相同，肺癌好发于上叶前段与中下叶，而肺结核病好发于上叶尖后段与下叶背段[14]。在肺结核的CT诊断中可见病变呈现为多病灶性、形态多样性、多钙化性的“三多”表现和少肿块性、少结节聚集性、少增强性的“三少”表现。周围性肺癌的突出的CT诊断特征表现为孤立的结节或肿块影、形态略规则，边缘多分叶，肿块密度明显增强，可见血管集束征，伴有肺门及纵膈淋巴结的肿大。晚期肺恶性肿瘤病人的生存期逐渐延长，同时感染肺结核的病例有明显增多的趋势[15]。CT强化扫描肺癌时，病变在肺内的影像表现可见其快速地强化，病灶呈现出较高密度的CT强度变化，不同于肺结核的增强CT改变多表现为轻度的强化或不明显强化。由于中心型肺癌肿瘤累及的病变范围较短，且常偏于肺部支气管一侧，不过该侧支气管无明显扭转、移位，增强扫描动脉期或实质期时可见肿瘤病灶呈均匀强化。

5 总结

综上所述，肺结核影像中的图像呈现出多样性的改变。常规的肺结核x 线胸片扫描检查最简便。虽然常规的CT扫描难以准确显示肺结核的细节，但是CT扫描技术观察较小的结核病灶比胸片更容易。结节样的增生性病变与肺癌相似，其与肺癌相鉴别时应该重点观察CT增强和影像强化程度。高分辨率的CT能从肺小叶及肺腺泡的角度观察和分析更细微的肺结核病变及其影像特点。