寰前节间动脉影像学表现及临床价值的研究进展

毛一朴，马隆佰（通讯作者）

（广西壮族自治区人民医院放射科 广西 南宁 530021）

永存颈内—基底动脉吻合血管是人类胚胎原始发育过程中连接原始颈动脉与基底动脉之间的临时性吻合血管[1]，主要包括4种血管：原始三叉动脉（persistent trigeminal artery，PTA）、原始舌下动脉（persistent hypoglossal artery，PHA）、原始耳动脉（persistent otic artery，POA）和寰前节间动脉（proatlantal intersegmental artery，PIA）。在颈动脉—基底动脉吻合血管中，最常见的是永存三叉动脉，发生率0.02%～0.60%，占所有颈动脉—基底动脉吻合血管中的83.0%，其次是永存舌下动脉，其发生率为0.027%～0.260%[2]。PIA属于永存颈内—基底动脉吻合血管中极为罕见类型，通常伴有颈动脉或椎基底动脉发育异常，并常常与头晕、头痛、基底动脉尖综合征等缺血性脑血管病的发生相关[3]。现将寰前节间动脉解剖结构及其临床特点和影像学诊断研究进展综述如下。

1 寰前节间动脉胚胎发育过程

根据Padget的研究，在胚胎大小为4～5mm时（胚胎第30天左右），双侧颈动脉背部出现2条与其平行的纵行神经动脉（longitudinal neural artery，LNA）。LNA不直接与主动脉相连，而是由原始颈动脉供血[4]。此时，原始颈动脉系统与基底动脉系统之间有4条暂时性吻合通道，从头侧向尾侧依次为：原始三叉动脉，原始耳动脉、原始舌下动脉及寰前节间动脉[4]。在胚胎大小为5～6mm时（胚胎第31天左右），2条LNA逐渐向中线融合形成基底动脉，同时后交通动脉亦开始发育。三叉动脉、耳动脉和舌下动脉逐渐退化消失，而PIA继续与后交通动脉一起向基底动脉供血[5]。在胚胎大小为7～12mm时（胚胎第33天左右），前6个颈节间动脉之间纵行的尾端侧支和头端侧支出现，它们相互吻合形成椎动脉颈段，其中PIA（第一颈节间动脉）的头端侧支与基底动脉相连。随着前6个颈节间动脉与背侧主动脉的近端连接逐渐退化，就形成了最终的椎基底动脉系统。如果LNA与第一颈节间动脉之间的吻合动脉不退化或未能闭合，持续到成年即形成永存寰前节间动脉[6]。

2 解剖结构及分型

根据PIA血管解剖起源分为两型[7]，Ⅰ型起始于颈内动脉或颈总动脉，多起源于C2/3椎体水平的颈内动脉背侧，罕见起源于C4椎体水平，向上后外侧走行，上升至枕寰间（寰前）间隙，期间不进入任何颈椎的横突孔，在椎动脉Ⅲ段水平部加入同侧椎动脉，最后从枕骨大孔入颅[8]。Ⅱ型由颈外动脉起始段发出，自C2向后上方走行，进入C1横突孔并与椎动脉汇合，后进入寰枕关节间隙，穿过枕骨大孔入颅。Ⅱ型PIA血管起始部位低于Ⅰ型，发出血管后走行途径较长，且需要穿过C1横突孔，因此Ⅱ型PIA走行方式较Ⅰ型PIA更为竖直、迂曲和复杂。左侧PIA与右侧PIA的发生率大约为2:1，而双侧PIA同时发生极为罕见[9]。Ⅰ型PIA容易与永存舌下动脉（PHA）混淆，两种永存吻合血管均起源于颈内动脉，PIA血管经过枕骨大孔入后颅窝，而PHA血管通过扩大的舌下神经管进入中颅窝，不同的入颅路径可将两者区分。二者的主要区别：（1）永存舌下动脉起源于颈内动脉C1椎体水平或Cl/2椎间隙，较I型PIA高；（2）永存舌下动脉比I型PIA有一个更长的垂直上升段；（3）I型PIA经枕骨大孔入颅，而永存舌下动脉经舌下神经管入颅[10]。

3 PIA合并脑血管异常及其临床表现

永存颈内—基底动脉吻合血管发育紊乱，常合并颅内动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、海绵窦瘘或Sturge-Weber综合征等颅脑血管异常[11]。PIA血管持续存在与颈动脉及椎基底动脉发育过程相重合，因此PIA更容易合并的是颈动脉闭塞、椎基动脉发育不良或缺如等畸形[12]。椎动脉发育不良可造成后循环供血不足，临床上表现为椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作，如：发作性眩晕、意识障碍或交叉性瘫痪等。PIA伴发椎动脉发育不良患者易出现不同程度发作性偏侧肢体无力，考虑与PIA分流颈内动脉供血导致前循环系统短暂性缺血相关[13]。颈内、外动脉出现闭塞或发育缺如时，PIA吻合血管则成为沟通连接前、后循环的重要通道，可做为血管旁路代偿供血，缓解前循环缺血情况。PIA血管与颈内动脉闭塞远端吻合并汇入同侧椎动脉，由后循环向前循环补充供血，PIA成为前循环系统供血主要来源的沟通血管。同时，PIA吻合血管的存在，使前、后循环产生了直接的通道，颈内动脉易损斑块脱落后亦可通过吻合血管同时导致不同供血区多发脑梗死的情况[14]。

4 影像学诊断及临床价值

脑血管造影是诊断PIA的主要方法。近年来，随着神经影像学技术的发展，无创性的CT血管造影（CT angiography，CTA）和磁共振血管造影（Magnetic resonance Angiography，MRA）成为诊断PIA的重要检查方式，其中CTA对PIA的诊断甚至优于DSA导管血管造影，通过CTA及MRA发现PIA的报道也越来越多[15]。头颈部CTA检查技术包括：多平面重组（multiplannar reconstruction，MPR）、曲面重建（curvedplanar reconstruction，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）以及容积重建（volume rendering，VR）。尤其是VR容积重建技术可以多角度、立体直观显示变异血管的形态特征，能够深刻分析PIA起源、行径、入颅通道的影像学特征及其合并的椎基底动脉或颈内、外动脉发育异常表现[16]。PIA本身无需治疗，如伴有脑血管病可进行相应的治疗。神经科及介入科医生在对颈内动脉重度狭窄合并PIA患者行动脉内膜剥脱术时，需注意颈内动脉脱落的不稳定斑块可能经过PIA吻合血管逆流进入后循环供血区，导致小脑和脑干等后循环供血区脑梗死，在术中需要采取必要的保护措施[17]。PIA合并颈内动脉、椎动脉发育不良或闭塞等情况时，PIA吻合血管成为基底动脉远端、小脑上动脉及大脑后动脉等后循环供血的主要通道，在寰枕区手术或介入治疗时应当充分认识PIA吻合血管的存在及其走行，避免吻合血管的损伤或破坏造成后循环供血区的严重缺血甚至梗死[18]。Ⅱ型PIA伴有椎动脉缺如时，PIA可能作为由颈外动脉向后循环供血的唯一血管，延长颈外动脉临时阻断可能导致后循环的缺血坏死[19]。因此，外科医师在颈外动脉结扎术时，应当充分认识Ⅱ型PIA吻合血管的存在及其走行。

5 结语

综上所述，PIA是一种罕见的变异吻合血管，属于血管先天性发育异常，常常为影像学检查偶然发现，其影像学表现具有特征性。CTA及MRA血管造影技术不仅能清楚、直观地显示PIA吻合血管的起源、走行和毗邻结构，还能显示伴发的颅内、外其他病变及合并的畸形血管，可做为PIA诊断的最佳方法[20]。CTA及MRA直观、立体的影像学表现能为颈椎或颈部血管等手术及介入手术提供更多的影像资料和指导作用，避免因操作不当所带来的危险。