京津冀医保定点互认机制研究

郭士丛

摘 要：随着时代的发展，我国各地区农村务工人员纷纷涌向大城市务工、上学，由此便涉及了大量的医疗问题，异地人员如何在工作、上学所在地区获得正常的医疗保障成为当前我国各地区主要关注的重点问题。基于此，文章将以京津冀地区为例进行分析，阐述异地就医管理工作中出现的主要问题，并建立完善的医保定点互认机制，完善异地医保管理的制度和内容，促进社会经济平稳发展。

关键词：异地医疗;城市发展;医保定点互认机制;京津冀;协同发展

隨着我国市场经济高速发展，人口流动频繁，基本医疗保险已经全面覆盖衍生而来的异地就医现象愈发普遍。针对此种现象，我国相关部门制定并颁发了《京津冀医疗保障协调发展合作协议》，对京津冀地区的功能进行了精准定位，为三地区的医疗保险统筹发展实现互利共赢提供了原则性的指导。同时《合作协议》也促进了京津冀地区参保人、医保机构、医疗机构方面的流动与合作。在《合作协议》的政策指导下研究协同视角下京津冀地区异地就医管理，并且最终推动异地就医管理的有序性、高效性，也会对我国其他地区异地就医管理提供新的思路和依据。

一、京津冀地区异地就医管理中出现的问题

伴随京津冀地区协同发展深入推进，人口流动更加频繁，就医的需求也与之增加。当前京津冀地区异地就医管理存在一些问题，如异地就医待遇不一致、就医无序、不能满足异地患者就医需求、监管能力不足等，呼唤医保部门对异地就医改革。

（一）异地就医人群分类以及就医原因

在城市经济飞速发展的过程中，一线二线城市人口流动相对较大，因此就医需求也急剧增长。一般来说，异地就医人员主要分为四大类，一是异地安置人员;二是异地工作人员;三是由其他地区转诊过来的人员;四是其他原因异地就医人员。上述四类异地人员的就医需求十分强烈，基本医疗保险统筹层次相对较低，医疗设备资源贫乏以及就健康需求等因素都是异地人员在京津冀地区就医的主要因素[1]。

（二）京津冀地区异地就医管理中出现的问题

首先是备案审批手续众多。医保政策无论怎样变化，异地就医备案审批手续仍需要历经重重关卡。不同地区所制定的参保政策存在一定的差异性，因此为了减少资金的支出，常常会对此内容进行限制。同时，参保人员在异地就医报销的过程中审批手续也十分多，上到医保部门下到住院医师全部需要签字确认，甚至于某些地区的医疗备案仍采用纸质传递模式，需要参保人员去多个机构和部门进行办理[2]。

其次是异地就医结算服务障碍多。一般情况下医保机构会严格要求异地医保保险问题，消耗时间长、流程众多，不仅需要医院垫付大量的医疗资金，还会增加医疗机构的管理成本，若在此过程中医院存在违规操作，还会对结账造成影响，增加医疗机构的工作压力。

最后是异地就医监管困难。异地就医报销的过程中涉及内容和主体相对较多，其一是参保人;其二是两地医院;其三是两地的医保机构，医保机构主要负责对医疗报销内容进行严格的审核。而京津冀三个地区人口流动相对较大，医疗机构在京津冀异地就医结算中具有十分重要的作用，但是由于监管机制并不完善，导致医保部门无法同步实现监管医疗机构的服务行为和参保人真实就医情况，另外由于本地的医保机构对异地的医院缺少足够的约束力，因此在异地就医的过程中常常会发生医院和患者合谋保险资金的事情，影响医疗机构保险的合理性[3]。

二、京津冀医保定点互认机制研究

随着京津冀协同战略的深入推进，京津冀医疗一体化建设日趋完善，逐步呈现出一定的规模化效应。异地就医直接结算作为京津冀医疗一体化框架的重要内容，也开始由政策制定、系统开发阶段正式转入政策落实与系统的异地平台对接和运行阶段[4]。刚刚公布的“《北京市国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》主要目标和任务分工方案”中提到，将以养老、医疗、失业保险为重点，推动实现京津冀三地社会保险关系转移接续。推进建设京津冀社会保障一卡通。进一步完善基本医疗保险管理措施，推动京津冀医疗保险定点机构互认。完善医疗保险制度，建立统一的城乡居民医疗保险制度。完善重特大疾病保障机制，健全职工大额医疗费用补助制度，全面实施城乡居民大病保险制度。鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险。积极参与护理保险试点。

（一）加大政府支持投入，各行政部门为京津冀医保定点互认机制的落实提供有力支撑

从根本上解决异地就医难问题的主要方式就是确立并落实定点互认机制，在此过程中涉及诸多部门，例如医保部门、医疗机构以及行政部门和财政部门等等。每个部门在各个环节中均发挥不同程度的作用，举例来说，财政部门负责医保系统的开发以及维护等方面的费用支出;医保部门需要对异地就医中所产生的各项单据进行上传和审核等;除此之外，虽然现阶段异地结算系统中已经有很多公立医院加入，但是由于京津冀地区就医人数相对较多，因此异地就医的医疗机构需要垫付庞大金额的医疗资金，只有争取财政部门的支持才能未出医疗机构的发展。自2015年起，京津冀地区发布医疗协同发展相关政策在很大程度上助力了异地就医管理的便捷性和有效性。基于此，京津冀三个地区财政相关部门应当加强对医保定点互认机制的重要作用，为异地就医的有效实施奠定坚实的基础[5]。

（二）对相关措施进行完善，逐渐提升异地就地管理的质量

首先应当结合时代的发展变化对统筹层次进行相应的完善。异地就医问题产生的主要原因便是统筹层次相对较低，在医保定点互认机制背景下，逐步提升京津冀地区的统筹层次能够有效降低异地就医的风险，并大幅度降低重大疾病发生的几率。有专家学者认为，京津冀地区统筹层次的提升并不是在短时间内可以完成的只有逐步由市级过度至省级，才能稳扎稳打一步一个脚印化解原来异地就医管理工作存在的阻力和困难[6]。因此相关部门应当充分认识到京津冀地区经济发展差异性导致的统筹层次差距过大的问题，逐步提升统筹层次，让异地就医人员可以享受正常的医疗待遇。

其次是规范有序就医。京津冀三个地区异地就医的主要目的就是在该区域内为异地就医人员建立完善的、良好的就医环境。很多地区的人们选择异地就医的主要原因是当地的医疗卫生资源相对较差，无法满足他们的就医需求，因此京津冀地区在落实医保定点互认机制的过程中可以结合实际情况将乡镇等小型医院进行联合，组建医疗共同体，不仅能够有效降低原有因医疗设备以及医疗卫生资源缺少而产生的异地就医行为，还能大幅度降低异地就医医疗保险报销流程繁琐的问题，能够一站式解决所有医疗问题[7]。除此之外，为了加强京津冀地区医保定点互认机制的实行，还可以加强基层医疗机构建设，并严格遵守医保政策相关规定让参保人持定点医院主治医生以及相关负责人员填写的转院说明等证明单据等进行转院治疗。国家相关部门在推行京津冀地区医保定点互认机制的过程中，还应当严格遵守有序就医以及分级诊疗的规章制度，最大限度地保障异地就医的科学性和合理性，通过建立行之有效的异地就医制度，对参保人员进行有效的引导，防止不必要的异地就医事件发生，这样不仅能够有效降低京津冀地区医疗机构的医疗压力，还能减少医保保险的流程。

（三）在协同视角下以实现京津冀地区异地有序就医为最终目标

相关学者提出，异地就醫结算相关政策的有效实施应当与分级诊疗政策进行融合，制定完善的医疗定点互认机制，最大限度地缓解异地就医难的问题。自《京津冀医疗保障协调发展合作协议》颁布之日起，京津冀三个地区在此背景引导下积极进行医疗合作和远程医疗服务，公共提升医疗服务能力。同时，以石家庄市为例，该市所有参保人员在北京以及天津等定点医院接受医疗服务时，与石家庄市定点医院享受同样的标准和待遇[8]。也就是说所有在石家庄市参保的工作人员以及社会居民在北京以及天津地区定点医院接受医疗服务时，并不需要石家庄市医疗机构负责人员开具的转诊说明，仅仅需要在石家庄市的医疗机构平台办理登记备案手续，便可以持有社会保障卡进入定点医院进行治疗。京津冀定点医疗互认机制的有效实施对于患者和医疗机构来说都是非常有利的，对于异地就医的患者来说，定点医疗互认机制的有效实施和落实能够方便就诊治疗后的报销，不需要再多次进入医院以及医保机构等进行繁琐的流程审批，节约了大量的人力和物力;对于医疗机构来说，定点医疗互认机制的落实有利于加强京津冀三个地区医疗资源的分享和交流，并逐步在全国范围内成为高效、统一的大医保格局，能够最大限度地促进医保信息的优化和升级;对于京津冀地区的医院来说，能够加强彼此之间的沟通和联系，形成良好的竞争局势，有利于让医院在激烈的竞争中不断提升医疗能力，实现互助互济的良好格局。

（四）异地就医结算的明朗化

《京津冀医疗保障协同发展合作协议》的有效落实满足了三个地区对异地就医门诊直接结算的迫切需要，不仅有效解决了人们群众就诊垫付就医资金以及报销审批流程繁琐的问题，还能最大限度地提升医保基金资源的利用效率，能够大幅度降低京津冀三个地区城镇职工以及居民的医疗负担问题。在京津冀三个地区内设定定点医疗结构，并逐步提升备案医疗机构的规模和数量，加强三个地区医保定点医疗机构之间的沟通和联系，最终实现京津冀地区定点医疗机构的互认以及协同管理等方面的问题。除此之外，取消原有的患者垫付就诊资金以及降低报销比例等问题，让异地就医人员与本地参保人员享受同等标准和待遇，并直接将医疗救治费用在医疗机构内进行直接结算。

定点医疗互认机制的有效实施对于参保人员、医疗机构以及医保机构等来说具有十分重要的作用，因此应当详细分析原有异地就医管理中出现的问题并结合定点医疗互认机制制定相应的措施，全面建设统一、互认的医疗协作体。

参考文献

[1] 汉武，张贝贝.基于SCM的定点医疗机构的管理研究[J].中国卫生事业管理，2010，27（6）：382-385.

[2] 刘芸，田亚丽，李宏良.京津冀协同发展背景下衡水公立医疗资源建设研究[J].经济研究导刊，2018（25）：51-52.

[3] 汪书怡，刘宝.基本医疗保险异地就医结算和管理的思考[J].中国卫生资源，2018，21（04）：346-350.

[4] 尹纪成.推行网上备案是异地就医直接结算工作的必然要求[J].中国社会保障，2018，（1）：84.

[5] 王健.异地就医备案工作可以考虑网上办理[J].中国社会保障，2018，（1）：84.

[6]许可心，万昊，魏俊丽.信息化管理在医保跨省异地就医住院费用直接结算中的应用[J].中国医院，2018，22（10）：69-71.

[7] 戴伟，龚勋，王淼淼.医疗保险异地酒气管理模式研究述评[J].医院管理论坛，2009，26（12）：41-44.

[8] 郭琳.新型城镇化视角下流动劳动力异地就医结算模式的研究[J].中国社会医学杂志，2016（3）：207-210.