基于PDCA循环的医保自费项目知情同意书签署管理

郭素萍 黄秀芹 纪 门

（泰州市人民医院 泰州 225300）

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条规定：公民接受医疗卫生服务，对病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项依法享有知情同意的权利。江苏省基本医疗保险服务协议规定：院方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意。朱佳英等（2019）研究表明，我国《自费项目知情同意书》（以下简称《同意书》）签署率普遍较低[1]，对患者的知情同意权有所忽视，容易引起患者对医保政策和医院的不满，甚至导致医疗纠纷[2]。在全民医保的背景下，做好参保人员自费项目的知情告知，让患者自主选择是否使用自费项目，有利于降低参保人员自费负担，提高参保人员对医保政策及医院的满意度。泰州市某三甲医院对《同意书》签署情况进行调查，并运用PDCA循环改进《同意书》的签署管理，提高了签署合格率，维护了参保人员的合法权益。

1 资料

抽取泰州市某三甲医院2018年1月1日-2018年3月31日（改进前）和2018年7月1日-2019年6月30日（改进后）共2158份病历，其中改进前病历257份，改进后病历1901份，收集《同意书》签署及患者自费费用情况。通过现场访谈及发放患者知情同意满意度调查问卷，对知情同意实施过程进行评估，了解医患沟通告知过程及患者满意度情况。研究数据采用SPSS21.0统计学进行分析，两组样本间率的比较采用卡方检验，以P＜0.05作为有统计学意义。

2 方法 （PDCA）

运用PDCA循环改进《同意书》的签署管理，提高签署合格率。

2.1 计划 （P）

图1 《自费项目知情同意书》签署率低原因分析

成立改进小组。医保办全员及临床科室医保联络员、科主任、护士长组成改进小组，医保办主任和质量安全管理办公室主任分别担任组长和副组长。组长和副组长负责项目设计、措施制定、组员培训，组织检查和总结。组员对所在科室人员进行培训、指导、督促实施整改措施和问题反馈。

随机抽查2018年1月1日-2018年3月31日病历共计257份，签署《同意书》79份，签署率为30.74%，利用鱼骨图分析签署率低的原因（见图1）。计划通过1年的改进，将《同意书》签署合格率达到100%。

制订改进计划。制定自费项目知情告知管理文件；做好宣传培训；设计规范的《同意书》模板；医保办协同质量安全管理办公室做好自费知情告知的督查、考核、汇总，并指导下一步改进工作。

2.2 实施 （D）

制定管理规定。医院制定《进一步规范医保服务行为》制度，明确规定医务人员使用自费项目应事先告知参保人员或家属，并签署《同意书》，维护参保人员的权益。

组织宣传培训。各科室建立专项培训记录和考核登记本；分管院长利用院周会讲解《执业医师法》《侵权责任法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规、三甲条款及医保服务协议规定，强调签署《同意书》的重要性；医保办每季度对全院临床科室医保联络员、“四位一体”经济运营管理员进行培训；通过微信群、OA平台、短信等发布《同意书》的签署要求，强化管床医生的责任。

利用信息系统制定《同意书》模板。在医生工作站将自费项目进行标识，便于医生开立医嘱时实时提醒；医保办、质量安全管理办公室修订《同意书》模板，各病区根据其诊疗特点，将常用自费项目纳入模板内容，形成具有专科特色的《同意书》；嵌入HIS系统，供本病区医生勾选、打印。

做好跨科室诊疗的自费项目管理。对于内镜中心、麻醉科等跨科室诊疗的自费项目，由执行科室的医生负责签署《同意书》。

督查与考核。医保办每季度选择部分病区检查《同意书》签署情况，在半年内实现全院全覆盖，对签署率小于90%的病区纳入下季度的检查。

2.3 检查 （C）

改进小组对每一阶段实施结果总结评价，对存在的问题组织讨论，实施改进。

2.4 处理阶段 （A）

进行阶段性总结，对《同意书》签署合格率低于90%的科室，医保办及时召开现场会，讨论如何进一步改进。利用微信群、OA平台、短信等新媒体技术及时发布检查结果、整改通知。定期分享榜样病区的做法，以促进改进。对改进不明显的科室，医保办派专人定点管理。将《同意书》签署情况纳入相关人员当月和年度目标考核。

3 结果

《同意书》签署的合格标准：使用自费项目的患者均签署《自费项目知情同意书》，医生签名，且勾选自费项目与实际使用相符。

3.1 签署合格率明显提高

运用PDCA循环改进后，《同意书》签署合格率逐步提高，2019年二季度签署合格率达99.48%，与改进前比较有统计学意义（P＜0.001)（见表1）。

3.2 医保患者自费费用占总费用比例下降

2018年一季度至2019年二季度，样本医院医保患者自费费用占总费用比例总体上呈下降趋势，由2018年一季度的7.21%降低到2019年二季度的5.94%（见表2）。这表明，《同意书》签署率的提升，让更多医保患者对自费项目有了知情权和选择权，更好地维护了自身权益。

3.3 改进后医保患者满意度提升

根据调查问卷数据，实施PDCA循环管理后，患者满意度为95%，高于改进前的81%（P＜0.01），患者对医生告知内容理解程度由改进前的78%提高到改进后的96%，不理解率逐渐下降（P＜0.01），具有统计学意义（见表3）。

表1 PDCA循环前后 《自费项目知情同意书》 签署情况统计表

表2 PDCA循环前后医保患者自费费用占总费用比例情况表

表3 PDCA循环前后患者满意度比较[n=2158,n(%)]

4 讨论

4.1 提高《同意书》签署率是维护参保人员合法权益的重要举措

医疗服务是医疗保障政策落地的环节，在全民医保大背景下，医院的医保管理工作重点是充分保障参保人员的合法权益。随着医疗技术及社会经济的发展，参保人员的医疗保健服务需求日益增加，但是基本医疗保险保基本，三个目录外的医疗费用医保基金不予支付，一部分高收入或特殊患者的医疗服务需求超出了基本医疗保险支付的范畴，他们愿意购买价格高、疗效好的自费医疗服务，自费项目的使用需求将长期存在[3]，因此规范自费项目的使用管理是必然要求。医生在提供基本医疗保险支付范围外的服务前告知患者，并以签署《同意书》为依据的管理模式，可让医、患充分理解医疗保障政策，有利于保障参保人员的合法权益，减少医患纠纷。

4.2 《同意书》签署管理有利于降低患者自费负担，提升患者满意度

患者对自费项目的知情是患者知情同意权的重要体现，患者个人自费费用是指医保报销范围外由个人承担的费用，直接关系到患者疾病负担。实施PDCA循环管理后，医生通过费用告知，信息对称，使患者增加对个人自费项目的了解，患者可调整超出经济负担能力的“拟定医疗方案”，一定程度上避免了过度或者无意义的医疗。患者《同意书》签署率不断提高的同时，其自费费用占总费用比例逐渐下降，患者疾病负担有所降低。调查显示，实施PDCA循环后患者满意度较改进前有所提高，患者对医生告知自费项目的理解程度也不断提高。调查中患者认为，部分医生只关注《同意书》的签署，缺少沟通或者沟通简单粗略,专业术语过多，会令患者感到紧张，产生不信任感。建议医生更加注意沟通的技巧，注意倾听,多一些“移情、共情”的人性化举动，将赢得患方的信任与支持，达成基本共识，提高患者知情同意的依从性。

4.3 PDCA循环是使医保质量持续改进的程序化管理方案

自费知情告知是医保服务协议的重要内容，运用PDCA循环管理工具，持续改进全院《同意书》签署合格情况，成效显著。由表1看出《同意书》的签署合格率由30.74%逐步提高到99.48%，标准化管理行之有效，制作模板实行《同意书》格式化管理模式，方便医生打印后直接勾选自费项，既节省书写时间，又能做到不漏项，减轻医生工作负担，有效改进了医保管理质量，值得推广应用。

4.4 督查与考核的常态化是维持改进成效的手段

目前规培医生、实习医生和驻点研究生及年轻医生充实于临床，且处于科室间轮转状态，他们的病人管理和病历管理意识有待培养与提高。需要进行常态化宣传培训、督查和考核，充分发挥科主任、医保联络员的督查作用，维持改进成效。

4.5 签署《同意书》仍需进一步创新管理模式

目前《同意书》是医务人员打印出来患者签字，保存到纸质病历中。随着电子病历的推广，今后需进一步提升信息化水平，实现《同意书》电子化签名[4]。

PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及，所以又称戴明环。全面质量管理的思想基础和方法依据就是PDCA循环。PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查) 和 Act(处理)。在质量管理活动中，要求把各项工作按照作出计划、计划实施、检查实施效果，然后将成功的纳入标准，不成功的留待下一循环去解决。这一工作方法是质量管理的基本方法，也是企业管理各项工作的一般规律。

PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Act(处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。

1.P(Plan) 计划，包括方针和目标的确定，以及活动规划的制定。

2.D(Do) 执行，根据已知的信息，设计具体的方法、方案和计划布局；再根据设计和布局，进行具体运作，实现计划中的内容。

3.C(Check) 检查，总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。

4.A(Act）处理，对总结检查的结果进行处理，对成功的经验加以肯定，并予以标准化；对于失败的教训也要总结，引起重视。对于没有解决的问题，应提交给下一个PDCA循环中去解决。

以上四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始的进行，一个循环完了，解决一些问题，未解决的问题进入下一个循环，这样阶梯式上升的。

PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。

——摘自PDCA循环基本解释（百度百科）