急性心力衰竭病人的急救管理与护理措施研究进展

吴晓琴

（上海市闵行区中心医院，上海 201100）

急性心力衰竭(Acute Heart Failure，AHF)是心脏功能衰竭急性发作和（或）加重所致的一种临床综合征，包括急性新发或慢性心衰急性失代偿。心力衰竭则是各种心脏结构或功能异常，导致心室充盈不足、心肌收缩力降低、射血功能异常，心排血量急剧下降，不能满足机体组织代谢需要，导致肺循环、体循环淤血，器官组织灌注不足，出现呼吸困难、体力活动受限及体液潴留等症状和体征。心力衰竭在我国发病率逐年上升，目前已超过420万，其中AHF患者数约占25%[1]。AHF急性发病，且预后不良，半年内复发率约为50%[2]。AHF患者在发病时如能及时得到护理人员的抢救及紧急护理可大大提高其生存率，并可缩短AHF患者住院时间,缩减住院费用并降低再入院率[3]。但目前我国针对护理人员所制定的AHF急诊抢救规范还不够完善，急救流程尚缺乏统一标准。因此，本研究将对我国目前AHF病人急救管理模式和主要护理措施方法进行综合分析，希望为AHF患者的急诊抢救流程管理和急诊护理标准提供一定的参考。

1 我国AHF急救流程管理现状

1.1 AHF急救流程

1.1.1 院前急救流程：院前急救即患者在入院之前对其采取的紧急抢救措施，是对AHF患者进行抢救的首要环节，对拯救患者生命的关键。吕书华等[4]通过临床研究发现:有效、及时的对AHF患者实施院前急救可显著提高其生存率。国内院前急救采用两种方案，即先对患者进行治疗，后对患者进行转运或者治疗和转运同时进行。大部分研究者倾向于采用先治疗后转运模式，认为此方案有利于稳定患者病情，且经临床证实潜在抢救成功率较高[5]，AHF患者发病时病情变化迅速，若转运不当可造成患者体位变化，增加回心血量，使心脏负荷增加，恶化病情。但在临床抢救过程中，由于患者症状表现典型，家属往往由于十分担心而选择尽快将患者送至医院救治，无法实现先治疗后转运的模式。

1.1.2 院内急救流程：AHF属于急性病症，病情变化迅速，院内死亡率高，因此在院内的抢救起着承上启下的作用。对院内急救流程进行优化，可有效缩短抢救时间，降低死亡率，且减少并发症。改善患者的预后。张洪梅[6]通过提高临床病情诊断速度及准确性、合理摆放抢救所需器械物品、合理安排护理人员分工职责，有效提高了抢救速率，且对患者后期抑郁发病率有一定的改善。张小红等[7]则通过合理配置人力资源、优化抢救工具设施，且在抢救过程中动态调整患者体位,显著提高了AHF患者入院45分钟好转率及60分钟抢救室转出率。

1.2 AHF急救管理模式

随着医疗技术及护理水平快速发展，急诊抢救措施及流程的标准化也日益完善，AHF患者病死率、再入院率和医疗费用均有明显下降趋势，但尚未达到国际先进水平,差距主要体现在AHF急诊救治管理模式上。急性心力衰竭的抢救模式不同于传统的持续治疗抢救模式,其更加注重初期的急诊抢救和后期的护理，主要包括AHF的诊断、治疗和对患者及家属进行健康教育，定期对医护人员进行基本技能培训并实施考核,持续对抢救工作的评估进行优化及改革，采用多中心全方面联动模式[8]。该管理模式更加注重多科室多部门共同协作进行，使临床诊疗及护理思维更加明确清晰。此模式的建立可有效解决人力资源缺乏的问题，降低人员管理成本，优化医护人员职能配置，提高工作效率。对于患者而言，可降低AHF患者死亡率，改善预后，降低再入院率[9]。此种模式也存在一定的不足，主要由于我国大多医疗机构的诊疗空间有限及医疗设备不够完善，医护人员压力较大，往往需要身兼数职，无法专心完成相应义务，工作效率无法得到保证。

2 AHF急救护理措施与方法

2.1 对患者的体位指导护理

AHF病人因肺循环淤血，常出现呼吸喘促、困难，甚至不能平卧等症状，此时护理人员应辅助其调整体位，多采用半坐卧位或端坐卧位，以较少回心血量，减轻心脏负荷。半坐卧位的角度尚缺乏统一标准，多数研究者认为病人床头与地平面之间的夹角应在60°～90°范围内[10]。若患者病情加重，出现休克，则应立即调整为平卧位，并密切监测患者病情及呼吸、脉搏、血压等生命体征变化，及时向主治医师反馈。一些研究提出AFH患者发生休克时，应采取中心凹两边高卧位,但由于缺乏确切临床疗效支持，尚未被临床采用。孔静等[11]通过临床观察，认为四肢轮扎可有效减少心衰患者回心血量，减轻心脏负荷，有利于病情的缓解。在紧急情况下采取静脉放血，可迅速降低血容量，减轻心脏前负荷，缓解病情，挽回患者生命。

2.2 氧气吸入

氧气吸入是抢救心衰患者的首要措施之一，可有效提高患者动脉血氧分压和血氧浓度，纠正低氧血症，改善呼吸喘促、困难等症状。但要合理选择氧气吸入浓度和流量，切不可急功近利，若吸氧流量过大，浓度过高可引起二氧化碳潴留造成呼吸抑制。慢性肺源性心脏病急性发作伴心力衰竭患者虽低氧血症较重，但临床应采用低浓度、低流量，应用25%～30%浓度的氧气1～2 L/min持续氧气吸入；低氧血症较重的AHF患者且无二氧化碳潴留者可予较高浓度、高流量吸氧，浓度应保持在37%～45%之间以4～6 L/min的速度持续氧气吸入[12]；血氧饱和度正常的心衰竭患者不宜吸氧，此时吸氧可增加心脏循环负荷，降低心排血量，使心衰症状加重[13]。目前，大多数三甲级医院多采用无创呼吸机给予患者吸氧治疗，无创呼吸机为持续双水平正压通气，可清除患者气道内多余气泡，减少肺毛细血管炎性渗出，促进肺循环中氧的交换，增加肺通气量，提高患者血氧饱和度，改善AHF患者呼吸困难等症状[14]。

2.3 用药管理

快速建立静脉通路是抢救心力衰竭患者中护理人员必须掌握的基本技能，也是抢救成功与否的关键环节。在抢救初始应及时建立超过2条安全、通畅的静脉通路，以确保及时按医嘱予抢救药物。抢救过程中，护理人员要时刻保证静脉通路的畅通和稳定；给药过程中要注意给要速度及给药方式，一些特殊药物不宜给药过快；同时，给药结束后需注意监测患者症状以判断药物疗效及是否发生不良反应，若药效不明显需及时加量，若出现不良反应应及时停药并予相应处理。应用扩血管药物应监测患者血压、脉搏、呼吸频率等生命体征，以免发生低血压休克。镇静药是心衰患者主要治疗用药之一，但其易引起呼吸抑制，使用后应密切观察病人呼吸频率和节律[15]。

2.4 心理护理

AHF患者病情严重，病情变化迅速、死亡率高,因此医护人员及家属往往将侧重点集中在患者病情上，而忽略了患者的心理状态。心力衰竭患者由于发病急骤，心理上往往无法接受疾病的发生，常出现焦虑、抑郁等不良情绪。不良情绪则会诱发交感神经兴奋，使心肌细胞兴奋，增加心肌耗氧量，加重心衰症状[16]。因此，护理人员除了需密切监测AHF患者的病情及各项生命体征的变化外，还需关注患者心理状态，及时对其进行心理辅导，同时对出现的心理问题进行动态评估，及时采取具有针对性的措施。也可时常对患者及患者家属举办心理健康教育讲座，减轻患者及家属的心理负担。

3 小 结

AHF病人的急诊抢救护理管理及护理措施规范随着医疗的发展而不断完善。我国AHF的急诊流程化单元化急救护理刚刚起步，需要医生护士及管理者结合我国卫生政策和各级医院医疗资源进一步探索。