OSCE教学模式在医院临床实习教学中应用效果的Meta分析

彭雅琴，高国贞

（1.广州医科大学，广东 广州 510000；2.广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510000）

客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）也称多站式临床考试，由英国Dundee大学的Hadren[1]于1975年提出，针对需考查的能力，创建一系列模拟临床情景的考试站点，受试者按规定依次接受各考站考核，以最终成绩作为结果评定学生综合素质[2]。OSCE被广泛应用于国内外医学教育领域，并被认为是评估医学生临床能力的“金标准”[3]。1984年，麦克马斯特大学Hamilton教授首次将OSCE引入北美护理领域[4]。OSCE在我国护理领域开展较晚，仍处于探索阶段[5]。虽有为数不少的护理教育者对OSCE进行了探讨，但研究结果却不甚一致，各类结局指标从单个到数十个不等，不一而论，差异较大，在其教学效果上存在较大争议。相关Meta分析也多局限于学院教学，在临床实习教学中未见相关分析。因此，OSCE对护理临床实习教学的影响尚需进一步分析。本文将OSCE教学模式应用于护理临床实习教学，并就其影响进行Meta分析，为今后的临床实习教学改革提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

本研究纳入国内外主要中外文数据库，检索时限为建库至2018年11月。检索数据库包括PubMed、Medline、Cochrane Library、Embase、EBSCOhost、Science Direct、CNKI、VIP 和万方。文献检索以主题词+自由词互为补充。中文检索词为“客观结构化临床考试”“护理或护生”“护理教学”“专科或本科或研究生”。外文检索词为“Objective Structured Clinical Examination”“OSCE”“nurs*education or teaching”“nurs*students”。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准（1）研究类型：随机对照研究（Randomized Controlled Trial，RCT）。（2）研究对象：护理专业临床实习生，包括本科生和专科生。（3）干预措施：对照组采用传统教学模式，即教师根据教学大纲集中进行理论讲解和操作示范，之后辅导学生进行自主练习；观察组采用OSCE教学模式，即教师按照教学大纲的要求，在教学过程中设置一系列模仿临床真实情景的考站和标准化病人，对护生临床能力进行反复训练和评价。（4）结局指标为可进行量化的特异性效应指标，如考试成绩、满意度、评判性思维能力等。

1.2.2 排除标准（1）研究过程包含其他干预方法，无法判断OSCE教学模式对教学效果的影响的研究；（2）非医院临床实习教学研究；（3）研究对象除研究生、本科及专科护生外，还包括其他类别人员；（4）研究设计不严谨，重要资料无法获得的研究；（5）无法获得全文和重复发表的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由笔者独立进行文献检索，两名研究者分别通过浏览标题和摘要进行初步筛选，对于初步纳入的文献进行全文阅读，对存在争议的文献进行讨论，必要时请第三人协同判断是否需要纳入。采用Excel制作表格并进行资料提取处理，需提取的内容：（1）文献的基本资料：作者、发表年份、基线资料等；（2）研究的干预方法和结果指标；（3）文献质量评价。

1.4 文献质量评价

文献质量评价由两名研究者共同完成，依据《Cochrane指南》（5.1.0版本，2011年3月更新）中描述的7种一般偏倚来源（随机分组的产生、分配隐藏、对研究者和受试者施盲、研究结局盲法评价、结局数据的完整性、选择性报告研究偏倚和其他偏倚），分别评定为3个等级：低度偏倚风险（Low Risk）、不清楚（Unclear）和高度偏倚风险（High Risk）。若是全部满足“低度偏倚风险”标准，表明纳入文献偏倚风险较小，评定为A级；部分满足“低度偏倚风险”标准，表明纳入文献存在一定偏倚，评定为B级；完全不满足上述“低度偏倚风险”标准，表明纳入文献存在偏倚的可能性较大，则评定为C级。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.3软件进行异质性检验和Meta分析。本研究提取的结局指标中，连续型变量采用标准化均数差（Std Mean Difference，SMD）作为研究效应指标，以消除各研究因测量单位和方法差异带来的影响；二分类变量则采用OR值（Odds Ratio）作为效应指标。各效应量均计算95%置信区间（95%CI），P＜0.05表示存在显著性差异。首先对纳入研究进行异质性检验，异质性以Q统计量检验和I2检验来判断，当Q统计量检验中P＜0.01或I2检验中I2＞50%，表示存在异质性[6-7]。I2为研究异质性引起的变异百分比，常用于Meta分析中异质性的判断。I2＜50%表示异质性可接受，I2为50%～75%表示存在中度异质性，I2＞75%表示存在高度异质性[8]。对于存在中度或高度异质性的进行敏感性分析或亚组分析，以明确异质性来源，并尽量消除或降低异质性，进而提高Meta分析结果的可靠性。对于效应模式选择，当结果不存在异质性或异质性较低时（I2＜50%），采用固定效应模式，反之（I2≥50%）则采用随机效应模式。最后利用漏斗图判断纳入文献是否存在发表偏倚。

2 分析结果

2.1 文献检索结果

初步检索到相关文献968篇，其中中文文献478篇，外文文献490篇。利用EndNote软件排除重复文献160篇，经两名研究者独立阅读标题及摘要，排除不符合本研究纳入标准的文献774篇后，初步纳入文献34篇。按照本研究设置的纳入标准与排除标准对初纳文献进行全文阅读，并对所引参考文献进行追查，参考文献中未发现符合文献。文献筛查结束时，本研究最终纳入文献12篇[9-20]，共包含16项相关研究。文献筛选流程如图1所示，纳入文献基本资料如表1所示。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入文献的基本资料

2.2 Meta分析结果

本次Meta分析纳入的16项研究共包含结局指标20个，但由于部分结局指标涉及的文献过少或仅一篇，难以进行综合评价，故本次Meta分析选择了涉及研究数量较多的7个结局指标作为效应指标进行系统评价。

2.2.1 OSCE教学组与传统教学组实习护生理论成绩比较 来自 6 篇文献[9，11，14，17，19-20]的 9 项研究将理论成绩作为结局指标，共纳入实习护生892名，比较OSCE教学模式与传统教学模式对实习护生理论成绩的影响。各研究间存在异质性（P＜0.01，I2=97%），故采用随机效应模式。Meta分析结果显示，相较于传统教学组，OSCE教学组实习护生理论成绩提高显著（P＜0.01，见图 2）。

图2 OSCE教学组与传统教学组护生理论成绩分析的森林图

2.2.2 OSCE教学组与传统教学组实习护生操作技能比较 3项研究[13，14，16]比较了两组实习护生操作技能，共纳入232名护生。各研究间存在异质性（P＜0.01，I2=97%），故采用随机效应模式进行分析。结果显示，相较于传统教学组，OSCE教学组实习护生操作技能提高显著（P＜0.05，见图3）。

图3 OSCE教学组与传统教学组护生操作技能分析的森林图

2.2.3 OSCE教学组与传统教学组实习护生评判性思维能力比较 两项研究[19-20]比较了两组实习护生评判性思维能力，共纳入372名护生。各研究间存在异质性（P＜0.01，I2=98%），故采用随机效应模式。Meta分析结果显示，OSCE教学组实习护生评判性思维能力提升情况明显优于传统教学组（P＜0.01，见图4）。

图4 OSCE教学组与传统教学组护生评判性思维能力分析的森林图

2.2.4 OSCE教学组与传统教学组实习护生沟通能力比较 3项研究[9-10，20]就两组护生沟通能力进行了比较，共纳入护生342名。各研究间存在异质性（P＜0.01，I2=98%），故采用随机效应模式。Meta分析结果显示，OSCE教学组实习护生沟通能力提升情况明显优于传统教学组（P＜0.01，见图5）。

2.2.5 OSCE教学组与传统教学组实习护生健康教育能力比较3项研究[13，15，20]比较了两组实习护生健康教育能力，共纳入护生279名。各研究间存在异质性（P＜0.01，I2=98%），故采用随机效应模式进行分析。结果显示，OSCE教学组实习护生健康教育能力提升情况优于传统教学组（P＜0.05，见图6）。

2.2.6 OSCE教学组与传统教学组实习护生突发事件应对能力比较 两项研究[13，20]就护生突发事件应对能力进行比较，共纳入护生151名。研究间存在异质性（P＜0.01，I2=99%），故采用随机效应模式进行分析。结果显示，OSCE教学组与传统教学组护生突发事件应对能力提升情况比较无显著性差异（P＞0.05），见图7）。

图5 OSCE教学组与传统教学组护生沟通能力分析的森林图

图6 OSCE教学组与传统教学组护生健康教育能力分析的森林图

图7 OSCE教学组与传统教学组护生突发事件应对能力分析的森林图

2.2.7 OSCE教学组与传统教学组实习护生对教学模式的满意度比较 3项研究[12-13，18]比较了OSCE教学组与传统教学组护生对教学模式的满意度，共纳入护生551名。各研究间存在异质性（P＜0.01，I2=94%），故采用随机效应模式。Meta分析结果显示，OSCE教学组护生对教学模式的满意度高于传统教学组，差异具有显著性（P＜0.05，见图 8）。

图8 OSCE教学组与传统教学组护生教学模式满意度分析的森林图

2.3 漏斗图分析

以实习护生理论成绩作为效应指标，对纳入的6篇文献[9，11，14，17，19-20]的 9 项研究进行漏斗图分析，如图 9 所示，大部分研究落于图形上部，表示样本量充足，标准误小，分析结果准确性较高；图形不完全对称，因而不能排除发表偏倚存在的可能，究其原因，可能是由于文化特性，阳性结果的研究较阴性结果的研究更易发表。其余各项结局指标因纳入研究过少，故而无法绘制漏斗图进行分析。

2.4 敏感性分析

森林图和漏斗图生成后，针对各项结局指标，分别去除样本量最大或最小的研究后，在提高护生理论成绩、评判性思维能力和沟通能力方面，SMD值和95%CI值无本质变化，结果稳定；部分结果发生变化：OSCE教学模式在提高护生满意度、操作技能、健康教育能力3个结局指标方面的优势与传统教学模式相比不存在显著性差异（P＜0.05），而在提高突发事件应对能力方面的优势则明显大于传统教学模式，差异具有显著性（P＞0.05）。针对此结果，本研究以受试者学历（本科/专科）、OSCE考站数和标准化病人类别（非医学专业人员/护士/不详）分别进行亚组分析，发现OSCE考站数和标准化病人类别为影响结果稳定性的主要因素，为主要异质性来源；去除此二重因素影响后，Meta分析结果稳定性好，异质性出现不同程度降低。

图9 OSCE教学组与传统教学组护生理论成绩分析的漏斗图

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量

采用《Cochrane指南》（5.1.0版本）中描述的7种一般偏倚分别对文献进行评价。通过分析全文，从研究分组、实施、结局指标测量、报告等方面对纳入文献进行综合质量分析，发现纳入的12篇文献[9-20]均为B级，文献质量一般。纳入的12篇文献中，在对研究者和受试者施盲、研究结局盲法评价和其他方面可能存在较大偏倚风险：所有文献均未报告对研究者施盲，除1篇文献[11]描述了盲法测量结局外，其余文献[9-10，12-20]均未报告盲法，可能会导致主观因素杂糅；多篇文献可能存在其他因素偏倚[9，11，12-18]。除此之外，其余4种一般偏倚风险较小。在研究对象基本信息方面，所有文献均报告了学历，9篇文献报告了平均年龄，8篇文献报告了性别比，所有文献均报告观察组和对照组基线资料比较差异无显著性，具有可比性。

3.2 OSCE教学模式对护理临床实习教学的影响效果有待进一步研究

近年来，随着护理高等教育改革的深入开展，OSCE作为一种新的考核形式受到护理教育者关注。本研究纳入的12篇文献，涉及的结局指标多达20项，除纳入Meta分析的7项指标外，还有临床处置能力、临床管理能力、职业价值观、整体护理能力等13项结局指标，因涉及研究太少，无法综合评价其可靠性。

3.2.1 OSCE教学模式有助于提高护生理论成绩、评判性思维能力和沟通能力 纳入Meta分析的7项指标中，结果证实OSCE教学模式能有效提高实习护生理论成绩、评判性思维能力和沟通能力，这与王虹等[21-22]的Meta分析结果一致。OSCE教学模式下，教师通过应用标准化病人（Standardized Patients，SP），并借助相关环境和物品，模拟临床真实情景，针对待考核的不同能力设置不同考站，护生想要通过考站，便要对考站中SP出现的各种情况进行独立判断并结合所学知识进行相关处理，而不是简单记忆。在此过程中，护生的理论知识得以巩固，并锻炼了评判性思维能力和沟通能力，改变了死记硬背的学习模式。

3.2.2 OSCE教学模式在提高护生临床能力和满意度方面效果尚需进一步验证 在操作技能、健康教育能力、护生满意度和突发事件应对能力方面，敏感性分析结果提示Meta分析结果稳定性差，虽进行了亚组分析，对相关干扰因素予以控制，但由于分组后涉及研究较少，难以进行综合判断，尚需分析更多设计更为严谨的研究结果方可判定。这与黄培雯等[22]关于健康教育能力的研究结果一致。除此之外，OSCE教学模式对护生满意度和突发事件应对能力的影响在王虹等[21]和黄培雯等[22]的Meta分析结果中均未提及。这可能是由于OSCE在我国护理教育领域尚未有明确规范的实施方案和标准，各教学医院教学条件和人员差异较大，且其临床工作繁忙，因而OSCE具体实施情况各异所致。OSCE教学模式对护理临床实习教学的具体影响仍有待进一步研究确定。

3.3 OSCE考站数和标准化病人来源为影响OSCE教学效果的关键性因素

由于OSCE教学模式在我国护理教育领域的应用尚不成熟，缺乏客观标准，不同研究者在实施过程中主观性较强，这也是造成本次Meta分析各研究间异质性较强（I2＞75%）的主要原因。考站是OSCE最重要的组成部分，是其实施的基础和载体，而结局指标则是考站建立的目的与指引，这两者对于OSCE的开展至关重要。从表1可以看出，本研究纳入的12篇文献考站数和结局指标各不相同，除两篇文献[11，13]考站数不详外，其余文献报告了考站数为3～10站，所测量的结局指标为1～8个，且在考站与结局指标的设置上未见具体方法学报告。标准化病人（SP）是OSCE教学顺利开展的另一个关键，然而，其培训及应用情况同样缺乏规范和标准。在纳入的文献中，除3篇国外文献[9-11]是面向社会招募非医学专业人员作为专业SP外，国内文献中 3 篇文献[12，15，19]采用临床带教护士作为 SP，1 篇文献[18]采用普通临床护士作为SP，1篇文献[14]采用电子模拟人和真实病人作为 SP，另有 4 篇文献[13，16-17，20]未报告 SP 应用情况。在国内的研究中，SP的招募和培训同样缺乏具体方法学报告。这些是我们在以后的研究中应积极探索解决的问题。

3.4 本研究的局限性

（1）纳入文献质量不高，偏倚风险评级均为B级；（2）由于语言限制，文献检索范围仅限于中文和英文，且由于国内外文化差异大，符合标准的国外文献较少，可能会对研究结论的得出和推广造成影响；（3）由于客观情况，部分结局指标的分析纳入研究较少，不能排除单篇文献对研究结果造成较大偏倚的可能；（4）纳入的各研究间研究异质性较高，这可能是由于OSCE教学模式在我国的发展不成熟，实施情况差异较大所致，因而采用的随机效应模式可能导致检验效能降低。

4 结论

OSCE教学模式下，教师通过设置考站，应用标准化病人，模拟临床真实情景，针对护生综合素质进行考核，弥补传统教学模式以理论成绩和操作技能判断学生能力的不足。本研究显示，OSCE教学模式在提高实习护生理论成绩、评判性思维能力和沟通能力方面明显优于传统教学模式；影响OSCE教学效果的关键性因素为OSCE考站数和标准化病人来源，在未来的研究设计中应着重注意。虽然当前OSCE教学模式在我国护理教育教学中的应用还不成熟，却能为护理教学模式改革提供新的方法与思路，值得深入研究。