医院一家庭病床一体化干预对脑卒中偏瘫患者肢体功能康复的影响

祝小丹

（佛山市第一人民医院，广东 佛山 528000）

脑卒中具有发病率高、致死率高、致残率高的特征，研究显示脑卒中幸存者中残疾率高达 35.5%～75%[1，2]，极大地影响患者的生活自理能力，降低其生存质量[3]。在住院期间有医务人员的监督指导，得到较好的康复护理，但出院后由于患者及家属对疾病知识和康复技能认识不足，回归家庭后往往因护理不当，运动康复方法不恰当，达不到有效康复，甚至发生各种并发症，增加家庭及社会经济负担[4，5]。医院—家庭病床一体化干预，能够根据患者需求及存在康复问题，提供住院期间、出院回归家庭后持续的康复护理服务，有效促进患者康复，改善其生活质量[6，7]。同济康复医院为佛山市第一人民医院医联体医院，为患者疾病发作期在三甲医院，长期康复期在家庭病床提供了很好的双向转诊平台，家庭病床科是该医联体医院提供家庭服务的科室，由全科医生、康复治疗师、护士组成团队，为居家患者提供上门医疗、康复治疗、护理服务。我院康复科与家庭病床建立双向转诊服务，制定、落实医院—家庭病床一体化干预流程。本研究以康复科脑卒中偏瘫出院患者为研究对象，探讨医院—家庭病床一体化干预模式对脑卒中偏瘫患者康复的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院康复科2017年9月至2018年10月出院转诊到医联体医院家庭病床科的脑卒中偏瘫康复期患者。纳入标准：符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准[8]，并经颅脑CT和（或）MRI检查证实，知情同意并自愿参加本研究,能配合完成调查；简易精神状态检查（mini-mental status examination，MMSE）得分≥15 分[9]；无前庭功能或小脑功能障碍。排除标准：肢体有严重痉挛或疼痛或其他运动禁忌证；昏迷、感觉性失语或其他理解困难，痴呆，严重心、肝、肾功能不全及精神病；严重肢体功能障碍、肌力≤2级者。研究获得医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。共纳入100例脑卒中康复期偏瘫患者，随机分为观察组及对照组各50例。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施脑卒中康复护理常规，住院期间实施良肢体位护理、饮食护理、药物护理、心理护理、皮肤护理、穿脱衣指导、偏瘫肢体康复指导及防跌倒等护理。对出院患者进行随访，出院后前2个月每2周电话随访1次，内容主要包括：饮食、服药、运动、生活方式、作息情况等。2个月后每月电话随访1次，患者出院6个月预约返院评估肢体康复功能、生活自理能力及生存质量。

1.2.2 观察组 实施医院—家庭病床一体化干预模式。①成立康复科—家庭病床一体化干预小组，包括三级医院康复科医生、治疗师、护士及家庭病床科医生、康复治疗师、护士等，三级医院专家负责技术指导及培训，家庭病床科团队负责患者肢体运动功能评估，实施康复计划，提供全程随访管理。②出院前3天康复科护士建立患者档案信息，做好出院指导（饮食、服药、肢体运动、疾病知识及预防、自我健康管理、介绍家庭病床功能及作用等），并在出院前1天转介至家庭病床。③患者办理家庭病床后，建立病例档案，干预小组成员共同制定患者居家康复护理计划。④家庭病床科医生、护士、治疗师根据患者病情每周1～2次进行家庭访视落实康复护理措施，包括：评估居家安全环境、潜在的跌到风险、指导防跌倒措施及跌倒后应急处理，指导居家环境安全改造，如厕所、浴室安装扶手等，安装简易康复器具，以方便偏瘫肢体康复。⑤评估患者偏瘫肢体运动功能及生活自理能力，指导康复训练。如：抬举运动、拱桥运动、负重运动训练、模拟家庭环境中的坐站转移行走训练等，对不正确的运动方法及时纠正。⑥评估患者的康复依从性及其家属参与度与支持度，给予心理支持，鼓励其战胜疾病的信心。⑦教会患者如何识别再发脑卒中，一旦再发脑卒中如何应对处理。

1.3 评价指标

1.3.1 活动功能 采用Fugl—Meyer运动功能评定量表 （Fugl—Meyer MotorAssessment，FMA）进 行 评定 ，评价患者偏瘫肢体屈伸肌协同、反射、协调能力及运动速度。上肢功能评定量表共33个项目，下肢功能评定量表21个项目，每项评分范围为 0～2分，其中上肢总分为0～66分，下肢总分为0～44分，得分越高表示患者肢体功能越佳[10]。

1.3.2 生活自理能力（activity ofdaily life，ADL） 采用巴氏指数(Barthel Index，BI)量表评分法，包括大小便控制、用厕、修饰、吃饭、活动、转移、穿衣、楼梯和洗澡 10个条目。根据其是否帮助及其程度分为15、10、5、0共 4个等级，满分为 100分。

1．4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，两组组间比较采用t验，其中Fugl-Meyer量表评分方差齐性检验方差不齐，对数据进行对数转换后进行成组t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较两组患者年龄、性别、病情、肢体功能障碍程度等比较差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性，见表 1。

2.2 两组患者干预前后上下肢运动功能比较 干预前两组患者Fugl—Meyer运动功能评定,差异无统计学意义（P＞0.05)；干预6个月后两组患者Fugl—Meyer运动功能评定得分，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者干预前后上下肢运动功能比较[分，log（±s）]

组别 例数 干预后上肢 下肢 上肢 下肢观察组 50 1.38±0.12 1.29±0.17 1.69±0.08 1.41±0.13对照组 50 1.39±0.11 1.22±0.24 1.66±0.06 1.36±0.10 t 0.18 0.63 3.12 2.90 P 0.85 0.52 0.002 0.004干预前

2.3 两组患者干预前后生活自理能力比较 干预前两组患者Barthel指数评分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月后两组患者Barthel指数评分观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

3.1 实施医院—家庭病床一体化管理模式有效提高了偏瘫患者运动功能 医院—家庭病床一体化管理模式提供了脑卒中患者住院期间、出院回归到居家全周期、全流程的安全、专业、无缝隙的医疗护理服务。据文献报道38.2%的脑卒中患者出院时仍遗留有不同程度的功能障碍[11]，回归家庭后患者及家属缺乏疾病知识、康复意识淡薄及不掌握康复技能，依从性不高，达不到有效康复，往往错失了最佳的康复时机甚至发生各种并发症，延缓了肢体功能康复进程而影响其生活质量[12]。实施医院—家庭病床一体化干预，干预小组成员从患者住院期间到出院准备及出院后过度到家庭病床的全周期服务，三级医院医生负责诊疗、康复技术指导、会诊及人员培训，家庭病床科医生、治疗师、护士负责全程随访管理，上门评估患者的病情、各种指标监测、饮食服药指导、康复功能评定及生活自理能力评分等。根据评估结果与患者及家属共同制定康复计划，并根据病情变化随时更改计划。实施干预过程中鼓励患者及家属共同参与、制定目标、参与决策，对肢体康复不理想患者与其一起分析原因，促进患者思考审视自我管理行为，明确存在问题及困难，增强患者康复依从性，能有效改善患者偏瘫肢体运动功能，减少并发症发生，提高其生活质量。

3.2 实施医院—家庭病床一体化管理模式有效提高了患者生活自理能力 医院—家庭病床一体化管理模式，弥补了患者出院后缺乏医护人员监督管理而存在的康复盲区及自我行为管理效能低等问题[13]，医院—家庭病床一体化管理模式由医生、护士、治疗师一体化提供上门服务，评估患者的生活自理能力情况，针对存在问题制定训练计划，训练中将个体、任务、居家现有环境及设备有效结合在一起，模拟家庭环境中的坐站转移训练，障碍训练，刷牙洗脸、喝水等动作训练，这样更能接近患者日常生活能力训练[14]，让其学会的动作可直接应用于生活中，直接受益。从而进一步提高患者康复训练的依从性，有效提高其生活自理能力。

实施医院—家庭病床一体化干预模式，让服务从医院延伸到居家，确保了脑卒中患者长期康复期居家康复治疗护理，进一步推进分级诊疗，提高医疗效率，避免了医疗资源的浪费，提升社区医务人员专业能力，值得推广应用。