显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张

殷勇

(内乡县人民医院 泌尿外科，河南 南阳 474300)

精索静脉曲张(varicocele，VC)指精索内蔓状静脉丛异常伸长、扩张、迂曲，导致患者阴囊疼痛不适，睾丸功能进行性减退，进而导致男性不育，是常见男性泌尿生殖系统疾病，多见于青壮年，发病率高，在男性不育症中占比较高，严重影响患者生活质量[1]。目前临床治疗VC的方法较多，但多数以腹膜后精索内静脉高位结扎术进行治疗，既往通过腹腔镜进行操作，随着医学科技的发展，显微镜下操作逐渐被推广。基于此，本研究选取内乡县人民医院97例VC患者，探讨显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年4月至2019年11月内乡县人民医院97例VC患者，给予显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术治疗的49例为研究组，接受腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗的48例为对照组。研究组：年龄25～43岁，平均(33.59±4.26)岁；36例单侧VC，13例双侧VC。对照组：年龄为25～45岁，平均(34.71±4.79)岁；34例单侧VC，14例双侧VC。两组一般资料(年龄、侧别)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入组标准纳入标准：(1)经病理学、阴囊彩超确诊为VC，具有阴囊坠胀、疼痛等典型临床症状，精液检查异常；(2)保守治疗超过3个月，未见病情改善，有手术治疗指征；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)继发性VC；(2)亚临床型VC；(3)心理疾病致认知障碍；(4)无精子症；(5)其他疾病造成精液质量异常，且不育；(6)合并严重心、肺器官功能障碍；(7)伴有血液系统、免疫系统疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 接受腹腔镜下精索静脉高位结扎术，气管插管麻醉，患者取平卧位，麻醉成功后在患者脐下做弧形切口(10 mm)，穿入气腹针与套管，建立气腹，置入腹腔镜，并选择患者左右麦氏点位置分别做切口(5、10 mm套管)，探查患者患侧内环上端，分辨腹股沟内环、输精管、精索管，确定精索血管。选择距离输精管与精索血管交点2 cm 处切开腹膜，游离出精索血管，结扎并剪断精索内动静脉，排出CO2，缝合切口。

1.3.2研究组 接受显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术，连续硬膜外麻醉，平卧位，在患侧腹股沟外环口上方(2 cm)，平行于腹股沟(2横指)，逐层切开皮肤，包括浅筋膜、腹外斜肌腱膜，使用橡皮带提起精索，血管钳固定两端，采用10倍手术显微镜切开精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜，分离出动脉、静脉、淋巴管，注意保护患者精索动脉、淋巴管，结扎并切断精索静脉，缝合切口。若为两侧VC患者，采取上述同样方法处理对侧。

1.4 观察指标(1)手术时间、术后住院时间。(2)手术前后精子质量，包括精子密度、精子活率。(3)术后并发症(睾丸鞘膜积液、阴囊水肿、睾丸萎缩)发生率。(4)勃起功能。采用国际勃起功能指数-5(international index of erectile function，IIEF-5)评估两组术前术后勃起功能。无勃起功能障碍为评分≥22分；轻度勃起功能障碍为12～21分；中度勃起功能障碍为8～11分；重度勃起功能障碍为5～7分。问卷评分与患者勃起功能障碍呈正相关。(5)疼痛程度。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估阴囊疼痛程度，0～10分，0代表无痛，10分代表剧痛，分值与患者疼痛程度呈正相关。

2 结果

2.1 手术时间、术后住院时间研究组手术时间长于对照组，术后住院时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 精子质量术后两组精子密度、精子活率均优于术前(P<0.05)，术前术后两组组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 术后并发症发生率研究组睾丸鞘膜积液、阴囊水肿、睾丸萎缩发生率均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组术前、术后精子密度、精子活率比较

表3 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.4 勃起功能、阴囊疼痛术前两组IIEF-5、VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月两组IIEF-5评分均高于术前(P<0.05)；术后3 d研究组VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术前、术后IIEF-5、VAS评分比较分)

3 讨论

VC可引起睾丸局部生精环境改变，影响精子生成，造成男性不育。精索静脉高位结扎术是治疗VC的有效手术方式，通过腹腔镜能从高位直接分离，结扎精索血管，是临床常用术式，但对腹腔内器官损伤风险高[2-3]。显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术借助显微镜的高清扩大视野治疗VC，已在临床上取得良好效果[4-7]。

本研究结果显示，研究组手术时间长于对照组，术后住院时间短于对照组，术后两组精子密度、精子活率均优于术前，IIEF-5评分高于术前，表明腹腔镜、显微镜下操作均能有效治疗VC，促进精子质量及患者勃起功能的恢复。腹腔镜下手术可直接高位分离结扎精索血管，分支少，手术时间短，而显微镜下术者看不到双手，需要术者完全熟练手术后方可缩短手术时间，但显微镜下手术在10倍视野中可清晰分辨淋巴管，不干扰腹腔组织，术后恢复快，故可缩短术后住院时间。此外，本研究结果显示，研究组睾丸鞘膜积液、阴囊水肿、睾丸萎缩发生率均低于对照组。这表明显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术可降低患者术后并发症发生率，分析显微镜下手术能将患者精索外、内、引带静脉有效结扎，保留更多淋巴管、睾丸动脉，治疗后出现睾丸鞘膜积液概率降低，同时可保留≥1支精索内动脉，甚至更多，部分患者可保留2～3支精索内动脉。但腹腔镜下操作并不能有效保留动脉，造成伤害更大，不利于患者术后恢复；腹腔镜视野放大倍数小，难以分辨淋巴管，引起淋巴管损伤，导致淋巴液外渗，造成患者阴囊水肿。显微镜下手术可较好解决淋巴管问题，降低术后阴囊水肿发生率。此外，本研究还发现术后3 d研究组VAS评分低于对照组，说明显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术还可减轻VC患者术后阴囊疼痛，主要是显微镜下操作精准，对动静脉、淋巴管等组织损伤小，术后恢复快，可缓解患者术后疼痛。

综上，显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术应用于VC患者，不仅能缩短术后住院时间，还可降低术后并发症发生率，减轻术后阴囊疼痛，促进精子质量与勃起功能恢复。