改良大骨瓣减压术中渐进减压对重型颅脑损伤患者的应用效果

王青山

(西峡县人民医院 神经外科，河南 南阳 474550)

重型颅脑损伤大多是因暴力与头部发生直接或间接性碰撞，导致头部颅骨、脑组织或软组织损伤，且昏迷超过6 h或再次昏迷[1]。该病具有高致残率及病死率，颅脑损伤后会合并严重的脑水肿、颅内高压、脑脊液耳漏等症状[2]。临床治疗以手术为主，常规多采用标准化大骨瓣减压术，通过对脑组织及脑内血肿进行大面积清除促进神经功能恢复，但重型颅脑损伤病情较为严重，标准化大骨瓣减压术后并发症发生率较高[3-4]。因此，在总体病情控制上效果欠佳。基于此，本研究采用改良式大骨瓣减压术渐进减压疗法治疗，分析该术式对重型颅脑损伤患者的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月至2019年8月西峡县人民医院收治的80例重型颅脑损伤患者，按照随机数表法分为对照组与观察组，各40例。对照组男26例，女14例；年龄20～66岁，平均(43.52±6.06)岁；交通事故17例，砸伤13例，高空坠落10例；受伤至入院时间0.5～3 h，平均(1.75±1.01)h。观察组男24例，女16例；年龄22～67岁，平均(45.52±6.87)岁；交通事故17例，砸伤11例，高空坠落12例；受伤至入院时间0.5～3 h，平均(1.81±1.04)h。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①经CT或MRI检查确诊为重型颅脑损伤；②格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分≤8分；③存在手术适应证；④临床资料完整；⑤患者家属已签署知情同意书。(2)排除标准：①合并高血压、糖尿病等严重基础性疾病；②心、肝、肾等器官功能严重不全；③代谢系统异常；④凝血功能异常；⑤无手术禁忌史；⑥合并肿瘤；⑦临床资料不全。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 接受标准化大骨瓣减压术中减压疗法。去除骨瓣，“T”形剪开硬脑膜，清除颅内失活脑组织及血肿，若颅内压未得到有效降低，可将额叶、颞叶等非功能区切除，以扩大容积降低颅内压，之后采用游离骨膜、颞肌筋膜瓣或人工硬膜修补缝合硬膜，在侧裂处留置引流管，术毕常规关颅。

1.3.2观察组 接受改良式大骨瓣减压术渐进减压疗法。去除骨瓣后，采用咬骨钳去除蝶骨嵴，于硬脑膜上做20 mm切口，硬膜下自然流出血肿，用吸引器吸出部分血肿后，清洗硬脑膜切开处，清洗液用生理盐水，悬吊硬脑膜，在于颞部近骨窗处做30～40 mm切口，硬膜外引流后，做放射状硬膜切口，彻底清除颅内挫伤组织及水肿。采用颅内压监护仪(NIP-310型，上海涵飞医疗器械有限公司)监测控制颅内压，待颅内压满意后进行缝合，先向上提拉最远端肌皮瓣做硬脑膜20～30 mm切口后与最远端肌皮瓣，再切开肌皮瓣轮廓外缘硬脑膜，与轮廓外缘缝合。

1.4 观察指标(1)采用神经功能量表(NIH stroke scale，NIHSS)对所有患者术前和术后48、72 h神经功能进行评估，量表含意识、面瘫、构音障碍、忽视、肢体运动及肢体共济失调10个项目。总分为42分，分数越高说明神经功能缺损越严重[5]。(2)经患者腰椎穿刺取脑脊液4～6 mL作为标本，送检脑脊液常规及生化，抽取过程中采用颅内压探测仪测量颅内压。(3)根据GCS对患者术前和术后48、72 h意识障碍进行评估，量表分睁眼反应、语言反应、运动反应3个方面，总分3～15分，<3分为深度昏迷，3～6分为预后差，7～10分为预后不良，11～15分为预后良好[6]。(4)记录患者围手术期并发症，包括颅内感染、脑脊液漏、外伤性癫痫、脑积水、颅内水肿、脑肿胀等。

2 结果

2.1 NIHSS评分、颅内压和GCS评分术前，两组NIHSS评分、颅内压、GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后48、72 h，观察组NIHSS、GCS评分及颅内压低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者NIHSS评分、颅内压、GCS评分比较

2.2 并发症观察组并发症发生率低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较(n，%)

3 讨论

降低颅内压可有效改善重型颅脑损伤预后，一定程度上降低病死率及致残率。以往标准化大骨瓣减压术作为临床治疗颅脑损伤的“金标准”，对重型颅脑损伤患者颅内压调节效果并不理想。该类患者病情严重，神经中枢控制脑血管功能异常严重，故围手术期间并发症发生率较高[7]。颅脑损伤后会诱发颅内出血或脑水肿，从而诱发颅内高压，所以清除颅内血肿是降低颅内压的关键环节。

标准化大骨瓣减压术是通过一次性去除骨瓣后清除血肿，以迅速下降颅内压，但这可能损伤颅内血管导致血管破裂出血，引起颅内水肿[8]。岳培东[9]研究中指出，重症颅脑损伤患者因血管调节中枢及脑血流灌注异常，手术过程中颅内压突然降低，颅内压力填塞效应突然减弱、甚至消失，易出现“爆米花”样损害，使颅脑损伤、脑组织破坏严重，患者预后较差。本研究结果显示，围手术期观察组并发症发生率略低于对照组，说明渐进减压术相较常规减压术安全性更高。分析原因是给硬脑膜做多处切口有利于血液及血性脑脊液的释放，实现早期降低颅内压；常规减压术会使颅脑压造成剧烈变化，而渐进降压采取逐渐降低脑血管外压力的方式，可给脑干血管运动中枢一个适应周期，不仅可有效控制颅内压，也可避免血管破裂等并发症发生[10-11]。降低颅内压后，经肌皮瓣做切口清除较大血肿，可有效预防术中发生脑肿胀，确保手术的顺利进行。已有研究指出，颅内压急剧变化会使迟发性血肿的风险大大增加[12]。因此，本研究采用渐进式减压的方式缓慢降压，给颅内组织一个过渡期，有效避免了继发性血肿或侧硬膜撕裂等情况发生。本研究结果显示，术后48、72 h，观察组NIHSS、GCS评分及颅内压低于对照组，这说明改良大骨瓣减压术中渐进减压疗法对预后效果良好，有助于减轻神经功能损伤，有效控制颅内压。分析原因可能是该术式可避免颅内压急剧变化损伤脑血管、迟发性颅内血肿等的发生，从而更好地保护神经组织。

综上所述，改良大骨瓣减压术中渐进减压在重型颅脑损伤患者中的应用效果良好，可有效控制颅内压，保护神经功能，减少并发症发生，值得推广。